Дифференциальная диагностика речевых нарушений детей. Дифференциальная диагностика тяжелых речевых нарушений и сходных по проявлениям состояний. При стертой дизартрии наблюдаются

Расстройства речи, сопровождающие очаговые поражения головного мозга (сосудистые заболевания, травмы, опухоли), разделяются на две основные группы: дизартрии и афазии.

Дизартрии возникают при поражениях центральной и периферической нервной системы.

Для них характерна смазанность, нечёткость, неразборчивость, невнятность произношения при сохранности грамматической структуры речи, понимания обращённой речи, письма и чтения. Симптомами дизартрии могут быть не только расстройства артикуляции, но и расстройства голосообразования, темпа, ритма и интонации речи.

Все дизартрии проявляются расстройствами речевых движений. В их основе могут быть вялые или спастические параличи мышц речевого аппарата (бульбарная и псевдобульбарная дизартрия), явления атаксии (мозжечковая дизартрия) или апраксии (корковая дизартрия) и нарушения мышечного тонуса по типу гипо-, гипер- и дистонии(экстрапирамидная и мезенцефально-диэнцефальная дизартрии).

Дифференциальные признаки клинических форм дизартрий

Бульбарная дизартрия

Характерны вялые параличи мышц глотки, гортани, мягкого нёба, языка, губ, щёк. Атония и атрофия этих мышц. Язык вялый, дряблый. Дисфагия или афагия. Поперхивание и закашливание во время еды и питья. Дисфония или афония. Голос слабый, глухой, истощающийся, гнусавый. Невнятная, смазанная артикуляция. Речь замедленная, монотонная. Нарушаются непроизвольные и произвольные движения мышц. Глоточный и нижнечелюстной рефлекс понижены.

Псевдобульбарная дизартрия

Характерны спастические параличи мышц речевого аппарата. Гипертония этих мышц. Язык напряжён, отодвинут кзади. Голос глухой, гнусавый (по типу закрытой гнусавости), сиплый, хриплый. Затруднена артикуляция звуков. При попытке больного преодолеть расстройства артикуляции под контролем слуха нарастает гипертония мышц и ещё больше усиливаются дефекты произношения, гнусавость, недоговаривание конца слов. Замедляется темп речи. Нарушаются произвольные движения, в т. ч. самые тонкие движения языка, а непроизвольные могут сохраняться. Глоточный и нижнечелюстной рефлексы усилены. Есть рефлексы орального автоматизма. Нередки насильственный смех или плач.

Экстрапирамидная дизартрия

Характерно расстройство мышечных синергий, мышечного тонуса с появлением гипо- и гиперкинезов (они могут ослабевать или исчезать при выполнении произвольных движений). Речь напряжённая, неплавная. Темп речи то ускоряется, то замедляется. Могут наблюдаться внезапные или постепенно развивающиеся остановки речевой продукции, стереотипии и персеверации отдельных звуков, слогов, слов. Изменяется высота и тембр голоса: он может быть слабым, глухим или с колеблющейся звонкостью. Артикуляция может быть как невнятной, так и разборчивой на фоне выраженных расстройств речевой просодии.

Мозжечковая дизартрия

Характерна статическая и динамическая атаксия речевых движений по типу гипер- и гипометрии. В речи это проявляется затруднением, замедлением и толчкообразностью, отсутствием правильной модуляции голоса, равномерной, но независимой от смысла акцентуацией речи, т. е. скандированностью.

Корковая дизартрия

Характерны двигательные расстройства речи, обусловленные апраксическими нарушениями по кинетическому и кинестетическому типу. Соответственно выделяются корковая премоторная и корковая постцентральная дизартрия. Говорить об этой патологии можно лишь в том случае, когда больной полностью понимает обращённую речь, нет нарушений письма и понимания письменной речи, нет аграмматизма.

Мезенцефально-диэнцефальная дизартрия

Характерно снижение речевой активности, от преходящего до полного акинетического мутизма. Речь становится всё более лаконичной, всё менее внятной и членораздельной. При этом никаких расстройств в состоянии непосредственно двигательных механизмов речи нет. Нарушения артикуляции и голоса исчезают при эмоциональной стимуляции и активизации внимания больного к своей речи. Другие виды дизартрий преодолеть эмоциональной стимуляцией невозможно.

Различные формы дизартрий могут сочетаться друг с другом. Особенно часто сочетаются бульбарная и псевдобульбарная дизартрии.

Афазия

Это системное расстройство различных форм речевой деятельности, возникающее при локальных поражениях одной или более речевых зон мозга.

Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи и понимания обращённой речи при сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающих членораздельное произношение и элементарных форм слуха.

При отнесении нарушения речи к афазии или дизартрии не все симптомы клинического синдрома имеют одинаковую ценность для диагноза, поэтому принято выделять ведущие симптомы, т.е. часто встречающиеся и самые устойчивые.

При дифференциальной диагностике дизартрий и афазий основным критерием является сохранность понимания речи. Расстройства речи в т. н. «чистых» формах дизартрии наблюдаются только в тех видах речевой деятельности, которые связаны с внешней артикуляцией. Они касаются только звуковой стороны речи, а словарь и грамматический строй не страдают. Понимание речи окружающих, включая сложные логико-грамматические конструкции, полностью сохранно. Для больного с афазией (не только с сенсорной, но и моторной) характерно нарушение понимания речи различной степени выраженности, а также расстройства письма и чтения.

Исследование понимания речи, нередко очень мало помогающее для различения в остром периоде инсульта отдельных форм афазий, оказывается часто решающей пробой, позволяющей при анартрии уверенно исключить афазические нарушения. При анартриях, даже в первые часы и дни после инсульта, можно констатировать на фоне оглушения сохранность понимания речи: больные сравнительно быстро выполняют не только элементарные задания (откройте рот, закройте глаза), но и довольно сложные пробы Хэда (покажите левой рукой правое ухо). Остаётся понимание сложных форм речи. Для больных с тотальной афазией характерны длительное отсутствие речевой продукции и грубое нарушение понимания речи и жестов.

Большинство симптомов, выявляющихся при исследовании больных с сосудистыми афазиями, нельзя считать патогномичными. Обычно они не являются взаимоисключающими и могут наблюдаться с разной частотой и в различных сочетаниях при том или ином клиническом варианте афазий. Поэтому важное значение имеет учёт характерных сочетаний симптомов при различных формах афазии.

Поскольку разные степени нарушения понимания речи характерны для всех форм афазий (при сенсорной, акустико-мнестической, семантической эти нарушения являются первичным дефектом, а при моторной вторичным) ,то

для различения моторной и сенсорной афазии наибольшее значение имеет учёт особенностей экспрессивной речи: самостоятельной, диалогической, называния, повторения.

Для диагноза моторной афазии имеет значение наличие речевых эмболов, оральной апраксии, афферентной или эфферентной артикуляционной апраксии, т.е. затруднения в формировании отдельных артикулем или в установлении правильной последовательности речевых звуков в слове. Персеверации, телеграфный стиль речи, затруднения в подборе и формировании слов, остановки после каждого произнесённого слова.

Трудности спонтанной повествовательной речи, расстройство построения динамических схем, необходимых для развёрнутой речи говорят о наличии динамической афазии.

Различение клинических вариантов сенсорной афазии основано, главным образом, на учёте данных, полученных при исследовании понимания речи.

Для акустико-гностической афазии основные симптомы речевых нарушений в первую очередь связаны с расстройством слухо-речевого гнозиса. У больных повышена речевая активность, часто логорея. Из-за обилия вербальных парафазий речь малопонятная, слова произносятся свободно. При акустико-мнестической афазии нарушено называние предметов, частей тела, действий, снижена слухоречевая память. При семантической афазии отмечается дефект понимания значения и смысла сложно построенной речи.

Дифференциально-диагностическое значение при различных формах афазии имеет сопутствующая неврологическая симптоматика. У всех больных с тотальной афазией и большинства больных с моторной афазией выявляются нарушения движений в правых конечностях. При этом у больных с тотальной и выраженной моторной афазией отмечается стойкая правосторонняя гемиплегия либо глубокий спастический правосторонний гемипарез, а также правосторонняя гемигипестезия. В более лёгких случаях нарушения движений в кисти и пальцах правой руки.

У больных с сенсорной афазией неврологическая симптоматика может быть сходной, но в большинстве случаев она носит преходящий характер. У этих больных довольно часто отмечается нарушение полей зрения-правосторонняя гемианопсия. Может быть неадекватное состоянию поведение, иногда нелепые поступки, эйфория, благодушие.

Таким образом, при дифференциальной диагностике клинических вариантов афазий важное значение имеет учёт особенностей и степени выраженности отдельных симптомов при различных формах афазий. «Чистые» формы афазии более часто можно наблюдать в клинике опухолей и черепно-мозговых травм головного мозга. Афазии сосудистой этиологии связаны с более обширными очагами поражения, иногда соответствующим целым бассейнам васкуляризации головного мозга и часто имеют более комплексный характер.

Литература

1. И.М. Тонконогий. Инсульт и афазия. 1968.

2. Е.Н. Винарская. Дизартрия.2006.

3. Т.Г. Визель. Основы нейропсихологии.2005.

Сокульская Ольга Борисовна,

логопед-афазиолог

ГБУЗ Поликлиника №87 Невского района

г.Санкт-Петербурга

ПРОБЛЕМЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ РЕЧЕВЫХ РАССТРОЙСТВ В ЛОГОПЕДИИ.

Дифференциальная диагностика в логопедической практике – это процедура разграничения речевых расстройств, имеющих сходную симптоматику, но различающихся по причинам, механизмам, тактике коррекционного воздействия.

В логопедии таких случаев схожести симптоматики достаточно много (дифференциальная диагностика стертой дизартрии и полиморфной дислалии – дефекты звукопроизношения; сенсорная алалия и РДА; отсутствие речи при ОНР и отсутствие речи при УО; темповая задержка речевого развития и стойкое нарушение по типу моторной алалии).

Не проведя дифференциальную диагностику логопед не сможет правильно выбрать тактику коррекционного воздействия и распланировать коррекционную работу.

Дифференциальная диагностика требует диагностических существенно различающихся показателей: это те показатели, которые будут не совпадать, их необходимо выделить, что позволит отдифференцировать одно нарушение от другого (3-4 показателя).

Можно на примере показать дифференциальную диагностику двух случаев схожих речевых нарушений:

1.Дифференциальная диагностика стертой дизартрии от полиморфной дислалии.

2.Дифференциальная диагностика сенсорной алалии от тугоухости.

Дифференциальная диагностика стертой дизартрии и полиморфной дислалии:

В чем они похожи: - полиморфное нарушение звукопроизношение разных групп звуков. При стертой дизартрии возможно понадобиться для устранения нарушения проведение массажа и пассивной гимнастики.

Различное время коррекционного воздействия – или 3 месяца или 1 год.

В чем они различаются:

1) в ряде случаев для диагностики минимальных проявлений дизартрии помогают функциональные пробы.

Ребенка просят открыть рот, высунуть язык вперед и удерживать его неподвижно по средней линии «Лопаточка» - до пяти равным темпом.

Ребенка просят открыть рот, высунуть язык вперед и удерживать его неподвижно по средней линии и одновременно следить глазами за перемещающимся в боковых направлениях предметом.

Проба являетсяся положительной и свидетельствует о дизартрии, если язык будет отведен в сторону, будет наблюдаться наличие тремора, синкенезий).

2)недостаточная четкость произношения гласных звуков при дизартрии, при дислалии это не наблюдается. Дизартрики рот широко не открывают, губами не работают. Смазанность, стертость речи.

3)Небольшая привычная гнусавость наблюдается у дизартриков, у дислаликов гнусавости нет. Причина - недостаточное поднимание мягкого неба.

4)Данные анамнеза. Дислалики с чистым анамнезом, у дизартриков есть остаточные проявления в анамнезе, например ПЭП, неврологические нарушения.

5)Недостаточная сформированность мелкой и общей моторики наблюдается у дизартриков (нарушение созревания моторной сферы, не может постоять на одной ноге, перебрать пальчики)

Дифференциальная диагностика сенсорной алалии и тугоухости:

Общие признаки:

Понимания речи нет, ребенок на речь не реагирует

Собственная речь имеет характер эхолалии, лепетных слов, отраженных слов

Дифференциально-диагностические показатели отличающие эти нарушения:

1) Громкость речи:

- при усилении громкости речи улучшается понимание речи у детей с тугоухостью

- усиление громкости речи у детей с алалией выявляет отрицательную реакцию (закрывает уши)

2)Проявления гиперакузий:

Для детей с алалией характерны проявления гиперакузий - повышенная чувствительность к всяким шумам, неречевым звукам (они их слышат и они им очень не нравятся). Проявляется явление отрицательной реакции.

Дети с тугоухостью эти шумы не слышат.

3)Слуховой аппарат:

Понимание речи с применением слухового аппарата у детей с тугоухостью улучшается

Понимание речи с применением слухового аппарата у детей с алалией ничего не дает

4) Данные аудиометрии:

Процедура обследования речи с помощью специальной аппаратуры. Аудиограмма делается детям с 4-х летнего возраста. Не всем детям удается сделать аудиограмму (сон, шапочка).

Нарушения слуха будут выявлены только у тугоухих детей

5)Контактность, общение:

Дети с тугоухостью более контактны, привыкли смотреть на лицо, губы, эмоции, жесты.

Сенсорные алалики похожи на аутистов, ни на кого не смотрят, в контакт не вступают.

6) Степень восприятия речи:

При сенсорной алалии степень восприятия речи колеблется в зависимости от внешней ситуации, эмоционального состояния. Хорошая с утра, а в плохую погоду или при плохом настроении совсем не реагирует на речь.

У детей с тугоухостью степень восприятия речи зависит от степени нарушения и не меняется.

8)Мимика и жесты:

Глухого беззвучны,

Сенсорные алалики речь окружающих имитируют.

9) Повторение речи:

Если слабослышащему создать условия для восприятия речи, то они могут повторить,

Сенсорные алалики нет.

При сохранном слухе у сенсорных алаликов очень часто наступает охранительное торможение слуховой системы, и ребенок перестает реагировать на звуки окружающей действительности. Очень важно проверять слух по нескольку раз и в разное время. Отмечается гиперакузия, ребенок реагирует на монотонные звуки, например часы.

Дифференциальная диагностика проводится для определения направления, содержания и организации коррекционной работы с детьми, имеющими различные речевые нарушения, которые бывает очень трудно дифференцировать.

Тугоухие дети направляются к специалистам - сурдологам в специальные ДОУ, школы.

Коррекционная работа с алаликами строится с учетом нарушения: постоянная тренировка в понимании речи, конкретных слов, с использование одной интонации, коротких фраз, многократного повторения.

Фонематическая дислалия и моторная алалия Установление речевого диагноза подчиняется общим правилам и имеет свою специфику. Например, трудности в различении фонематической дислалии и моторной алалии иногда возникают на поздних этапах развития алалии, когда в речи некоторых детей выявляются только фонематические нарушения, а нарушения других подсистем языка могут отсутствовать или быть затушеванными. Решающее значение для дифференциального диагноза в таких случаях имеет анамнез и сравнительный анализ изучения параметров неречевой системы.

Дети с задержкой речевого развития и психического развития Для психологов и логопедов представляет определенную сложность диагностика детей дошкольного возраста, относящихся по своим медицинским показателям к группе риска. Комплектование групп ранней диагностики осложнено тем, что темповая задержка речевого развития(ЗРР) по своим проявлениям сходна с задержкой психического развития (ЗПР). Осуществление обследования детей в возрасте двух-трех лет также осложняется рядом трудностей, обусловленных возрастом и отсутствием стандартизированных методик. У детей только с задержкой речевого развития, как правило, в отличие от детей с задержкой психического развития, все неречевые функции развиты в соответствии с возрастными нормами и недостаточность непосредственно проявляется только в экспрессивной речи. Понимание при темповой задержке речевого развития, как правило, сохранно.

Слабослышащие дети и дети с сенсорной алалией Для слабослышащих и детей с сенсорной алалией наиболее существенным будет обследование нарушений слуховой дифференциации звуков речи. Во избежание возможных ошибок при оценке состояния слуховой дифференциации звуков при обследовании необходимо закрыть лицо экраном, чтобы исключить возможность зрительного восприятия. Исключение зрительного восприятия необходимо при проведении слуховых диктантов, преследующих цель выявления акустической или артикуляторно - акустической дисграфии.

Акустико - мнестическая и семантическая афазия Акустико-мнестическая афазия - речевой расстройство, заключающееся в нарушении номинативной функции речи. Больные затрудняются в актуализации слова-наименования для предъявляемого объекта. Внешне по поведению больной при обследовании производит впечатление человека с задержкой психического развития. В обследовании больного необходимо провести анализ процессов в запоминания, удержания в памяти всех модальностей. Семантическая афазия - речевое нарушение, характеризующееся дефицитом в импрессивной составляющей речевой деятельности, т.е. в понимании обращенной к больному речи.

Дифференциальная диагностика детей с семантической афазией При дифференциальной диагностике детей с семантической афазией необходимо особое внимание обратить на оценку уровня Интеллектуального развития и обучаемости, т.е. способности Пользоваться инструкцией, помощью педагога и умению осуществлять логический перенос одних алгоритмов знаний на другие объекты. Практическая задача дифференциальной диагностики афазии сводится к ее отграничению от явлений постконтузионной немоты (или мутизма), дизартрических нарушений речи и от тех вторичных изменений, которым подвергается речь больного при общемозговой астении, загруженности и типичной для поражения лобных систем аспонтанности.

Трудности в дифференциации моторной и сенсорной алалий . Возникает ряд трудностей в дифференциации моторной и сенсорной алалий. Признаки экспрессивной алалии: сохранное восприятие речи на перцептивном уровне; соответствующее возрасту понимание речи, причем понимание возможно без опоры на зрительное восприятие артикуляции; хорошее слуховое внимание; отсутствие эхолалии; в некоторых случаях невозможность повторения. Дети с импрессивной алалией многое повторяют, но не понимают повторенного. У детей с моторной алалией наблюдается более активное речевое поведение, они широко используют мимико-жестикуляторную речь, мелодику, звукоподражания, «звуковые жесты». У них значительно более выражена, чем у сенсорных алаликов, динамика в усвоении языка при его спонтанном и направленном формировании.

Елена Ташлыкова
Проблема дифференциальной диагностики речевых расстройств в логопедии

Дифференциальная диагностика в логопедической практике – это процедура разграничения речевых расстройств , имеющих сходную симптоматику, но различающихся по причинам, механизмам, тактике коррекционного воздействия.

В логопедии таких случаев схожести симптоматики достаточно много (дифференциальная диагностика стертой дизартрии и полиморфной дислалии – дефекты звукопроизношения; сенсорная алалия и РДА; отсутствие речи при ОНР и отсутствие речи при УО; темповая задержка речевого развития и стойкое нарушение по типу моторной алалии).

Не проведя дифференциальную диагностику логопед не сможет правильно выбрать тактику коррекционного воздействия и распланировать коррекционную работу.

Дифференциальная диагностика требует диагностических существенно различающихся показателей : это те показатели, которые будут не совпадать, их необходимо выделить, что позволит отдифференцировать одно нарушение от другого (3-4 показателя) .

Можно на примере показать дифференциальную диагностику двух случаев схожих речевых нарушений :

1. Дифференциальная диагностика стертой дизартрии от полиморфной дислалии.

2. Дифференциальная диагностика сенсорной алалии от тугоухости.

Дифференциальная диагностика стертой дизартрии и полиморфной дислалии :

В чем они похожи : - полиморфное нарушение звукопроизношение разных групп звуков. При стертой дизартрии возможно понадобиться для устранения нарушения проведение массажа и пассивной гимнастики.

Различное время коррекционного воздействия – или 3 месяца или 1 год.

В чем они различаются :

1) в ряде случаев для диагностики минимальных проявлений дизартрии помогают функциональные пробы .

Ребенка просят открыть рот, высунуть язык вперед и удерживать его неподвижно по средней линии «Лопаточка» - до пяти равным темпом.

Проба являетсяся положительной и свидетельствует о дизартрии, если язык будет отведен в сторону, будет наблюдаться наличие тремора, синкенезий).

Дифференциальная диагностика сенсорной алалии и тугоухости :

Общие признаки :

Понимания речи нет, ребенок на речь не реагирует

Собственная речь имеет характер эхолалии, лепетных слов, отраженных слов

Дифференциально- диагностические показатели отличающие эти нарушения :

1) Громкость речи :

При усилении громкости речи улучшается понимание речи у детей с тугоухостью

Усиление громкости речи у детей с алалией выявляет отрицательную реакцию (закрывает уши)

2)Проявления гиперакузий :

Для детей с алалией характерны проявления гиперакузий - повышенная чувствительность к всяким шумам, неречевым звукам (они их слышат и они им очень не нравятся) . Проявляется явление отрицательной реакции.

Дети с тугоухостью эти шумы не слышат.

3)Слуховой аппарат :

Понимание речи с применением слухового аппарата у детей с тугоухостью улучшается

Понимание речи с применением слухового аппарата у детей с алалией ничего не дает

4) Данные аудиометрии :

Процедура обследования речи с помощью специальной аппаратуры. Аудиограмма делается детям с 4-х летнего возраста. Не всем детям удается сделать аудиограмму (сон, шапочка) .

Нарушения слуха будут выявлены только у тугоухих детей

5)Контактность, общение :

Дети с тугоухостью более контактны, привыкли смотреть на лицо, губы, эмоции, жесты.

Сенсорные алалики похожи на аутистов, ни на кого не смотрят, в контакт не вступают.

6) Степень восприятия речи :

У детей с тугоухостью степень восприятия речи зависит от степени нарушения и не меняется.

8)Мимика и жесты :

Глухого беззвучны,

Сенсорные алалики речь окружающих имитируют.

9) Повторение речи :

Если слабослышащему создать условия для восприятия речи, то они могут повторить,

Сенсорные алалики нет.

Дифференциальная диагностика проводится для определения направления, содержания и организации коррекционной работы с детьми, имеющими различные речевые нарушения , которые бывает очень трудно дифференцировать .

Тугоухие дети направляются к специалистам - сурдологам в специальные ДОУ, школы.

Коррекционная работа с алаликами строится с учетом нарушения : постоянная тренировка в понимании речи, конкретных слов, с использование одной интонации, коротких фраз, многократного повторения.

/F80-F89/ Расстройства психологического (психического) развития

Введение

Расстройства, включенные в рубрику F80-F89, имеют следующие признаки:

а) начало обязательно в младенчестве или детстве;
б) повреждение или задержка в развитии функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной нервной системы;
в) постоянное течение, без ремиссий или рецидивов, характерных для многих психических расстройств.

В большинстве случаев пораженные функции включают речь, зрительно-пространственные навыки и/или двигательную координацию. Характерной особенностью повреждений является тенденция к прогрессивному уменьшению по мере того, как дети становятся старше (хотя более легкая недостаточность часто остается во взрослой жизни). Обычно задержка в развитии или повреждение проявляются с такого раннего периода, как только это могло быть обнаружено, без предшествующего периода нормального развития. Большинство этих состояний отмечается у мальчиков в несколько раз чаще, чем у девочек.

Для нарушений развития характерна наследственная отягощенность подобными или родственными расстройствами и имеются данные, предполагающие важную роль генетических факторов в этиологии многих (но не всех) случаев. Средовые факторы часто оказывают влияние на нарушенные развивающиеся функции, но в большинстве случаев они не имеют первостепенного значения. Однако, хотя обычно не имеется существенных расхождений в общей концептуализации расстройств этого раздела, в большинстве случаев этиология неизвестна, и сохраняется неуверенность относительно границ и определенных подгрупп нарушений развития. Более того, существуют два типа состояний, включенных в этот раздел, что не полностью отвечает широкому концептуальному определению, приведенному выше. Во-первых, это расстройства, в которых была несомненная фаза предшествующего нормального развития, такие как дезинтегративное расстройство детского возраста, синдром Ландау-Клефнера, некоторые случаи аутизма. Эти состояния включены сюда потому, что хотя их начало различно, но их характерные особенности и течение имеют много сходного с группой нарушений развития; кроме того, неизвестно, отличаются ли они этиологически. Во-вторых, есть расстройства, прежде всего определяемые как отклонения, а не задержка в развитии функций; это особенно применимо к аутизму. Аутистические расстройства включены в этот раздел потому что, хотя и определены как отклонения, задержка развития некоторой степени обнаруживается почти постоянно. Кроме того, есть частичное совпадение с другими нарушениями развития, как в смысле характерных особенностей отдельных случаев, так и в сходной группировке.

/F80/ Специфические расстройства развития речи и языка

Это расстройства, при которых нормальное речевое развитие нарушено на ранних этапах. Состояния нельзя объяснить неврологическим или речевым механизмом патологии, сенсорными повреждениями, умственной отсталостью или средовыми факторами. Ребенок может быть более способен общаться или понимать в определенных, хорошо известных ситуациях, по сравнению с другими, но речевая способность всегда повреждена.

Дифференциальный диагноз:

Как и при других нарушениях развития, первая трудность в диагностике относится к дифференциации от нормальных вариантов развития. Нормальные дети значительно различаются по возрасту, в котором они впервые приобретают разговорную речь и по темпу прочного усвоения речевых навыков. Такие нормальные вариации во времени приобретения речевых навыков имеют незначительное или неклиническое значение, так как большинство "поздно говорящих" продолжают развиваться совершенно нормально. Резко отличаются от них дети со специфическими нарушениями развития речи и языка, хотя большая часть из них достигает, в конечном счете, нормального уровня развития речевых навыков. Они имеют множество сопутствующих проблем. Задержка развития речи часто сопровождается трудностями в чтении и письме, нарушениями межперсональных связей, эмоциональными и поведенческими расстройствами. Поэтому ранняя и тщательная диагностика специфических нарушений развития речи очень важна. Не существует ярко очерченного разграничения от крайних вариантов нормы, но для суждения о клинически значимом расстройстве используются четыре основных критерия: тяжесть; течение; тип; и сопутствующие проблемы.

Как общее правило, задержка речи может считаться патологической, когда она является достаточно тяжелой с отставанием на два стандартных отклонения. В большинстве случаев такого уровня тяжести имеются сопутствующие проблемы. Однако, у детей более старшего возраста уровень тяжести в статистическом выражении имеет меньшее диагностическое значение, так как существует естественная тенденция к неуклонному улучшению. В этой ситуации полезным показателем выступает течение. Если текущий уровень нарушения относительно легкий, но, тем не менее, в анамнезе имеется тяжелая степень нарушения, то более вероятно, что текущее функционирование представляет собой последствие значительного расстройства, а не варианта нормы. Необходимо обращать внимание на тип речевого функционирования; если тип нарушения патологический (то есть аномальный, а не просто вариант, соответствующий более ранней фазе развития) или если речь ребенка содержит качественно патологические признаки, то вероятно клинически значимое расстройство. Более того, если задержка в некоторых специфических аспектах развития речи сопровождается недостаточностью школьных навыков (таких как специфическое отставание в чтении и письме), нарушениями в межперсональных взаимоотношениях и/или эмоциональными или поведенческими расстройствами, то маловероятно, что это вариант нормы.

Вторая трудность в диагностике относится к дифференциации от умственной отсталости или общей задержки развития. Так как интеллектуальное развитие включает в себя вербальные навыки, то, вероятно, что если коэффициент умственного развития ребенка существенно ниже среднего, то его речевое развитие будет также ниже среднего. Диагноз специфического нарушения развития предполагает, что специфическая задержка находится в значительном несоответствии с общим уровнем когнитивного функционирования. Соответственно, когда задержка речи является частью общего отставания умственного развития или общей задержки развития, то данное состояние нельзя кодировать как F80.-. Должно использоваться кодирование умственной отсталости F70-F79. Однако, для умственной отсталости характерно сочетание с неравномерностью интеллектуальной продуктивности, особенно с таким речевым нарушением, которое обычно более серьезно, чем задержка невербальных навыков. Когда это несоответствие проявляется в такой заметной степени, что становится очевидным в повседневном функционировании ребенка, то специфическое нарушение развития речи должно кодироваться в дополнение к кодированию рубрики умственной отсталости (F70-F79).

Третья трудность касается дифференциации от вторичных расстройств вследствие тяжелой глухоты или некоторых специфических неврологических или других анатомических нарушений. Тяжелая глухота в раннем детстве фактически всегда ведет к заметной задержке и искажению речевого развития; такие состояния не должны включаться сюда, так как они являются прямым следствием потери слуха. Однако, нередко более серьезные нарушения развития воспринимающей речи сопровождаются парциальным избирательным повреждением слуха (особенно частот высоких тонов). Эти расстройства должны быть исключены из F80-F89, если тяжесть поражения слуха существенно объясняет задержку речи, но включены, если парциальная потеря слуха - только осложняющий фактор, но не прямая причина.

Тем не менее, строго определенное разграничение провести невозможно. Сходный принцип применяется относительно неврологической патологии и анатомических дефектов. Так, патология артикуляции, обусловленная расщелиной неба, или дизартрия вследствие церебрального паралича должны быть исключены из этого раздела. С другой стороны, наличие легкой неврологической симптоматики, которая бы не могла вызвать задержку речи, не является основанием для исключения.

F80.0 Специфическое расстройство речевой артикуляции

Специфическое расстройство развития, при котором использование ребенком звуков речи ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту, но при котором имеется нормальный уровень речевых навыков.

Диагностические указания:

Возраст приобретения ребенком речевых звуков и порядок, в котором они развиваются, подвержены значительным индивидуальным колебаниям.
Нормальное развитие. В возрасте 4-х лет ошибки в произнесении звуков речи являются общими, но ребенок легко может быть понят незнакомыми людьми. Большинство речевых звуков приобретается к возрасту 6-7 лет. Хотя могут оставаться трудности в определенных звуковых комбинациях, они не ведут к проблемам общения. К возрасту 11-12 лет почти все речевые звуки должны быть приобретены. Патологическое развитие. Имеет место, когда приобретение ребенком звуков речи задержано и/или отклоняется, приводя к: дизартикуляции с соответствующими трудностями для других в понимании его речи; пропускам, искажениям или заменам речевых звуков; изменению в произношении звуков в зависимости от их сочетания, (то есть в некоторых словах ребенок может произносить фонемы правильно, а в других - нет).
Диагноз может быть поставлен только тогда, когда тяжесть нарушения артикуляции находится за пределами границ нормальных вариаций, соответствующих умственному возрасту ребенка; невербальный интеллектуальный уровень в пределах нормы; навыки экспрессивной и рецептивной речи в пределах нормы; патология артикуляции не может быть объяснена сенсорной, анатомической или невротической аномалией; неправильное произношение является, несомненно аномальным, исходя из особенностей употребления речи в субкультуральных условиях, в которых находится ребенок.

Включаются:
- связанное с развитием физиологическое расстройство;
- расстройство развития артикуляции;
- функциональное расстройство артикуляции;
- лепет (детская форма речи);
- дислалия (косноязычие);
- расстройство фонологического развития.

Исключаются:

Афазия БДУ (R47.0);
- дизартрия (R47.1);
- апраксия (R48.2);
- нарушения артикуляции, сочетающегося с расстройством развития экспрессивной речи (F80.1);
- нарушения артикуляции, сочетающегося с расстройством развития рецептивной речи (F80.2);
- расщепления неба и других анатомических аномалий ротовых структур, участвующих в речевом функционировании (Q35-Q38);
- расстройство артикуляции вследствие потери слуха (H90-H91);
- расстройство артикуляции вследствие умственной отсталости (F70 - F79).

F80.1 Расстройство экспрессивной речи

Специфическое нарушение развития, при котором способность ребенка использовать выразительную разговорную речь заметно ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту, хотя понимание речи находится в пределах нормы. При этом могут быть или не быть расстройства артикуляции.

Диагностические указания:

Хотя при нормальном речевом развитии встречается значительное индивидуальное разнообразие, отсутствие отдельных слов или близких к ним речевых образований к 2 годам или простых выражений или фраз из двух слов к 3 годам должны быть расценены как значительные признаки задержки. Поздние нарушения включают: ограниченное словарное развитие; чрезмерное использование небольшого набора общих слов; трудности в подборе подходящих слов и слов заменителей; сокращенное произношение; незрелая структура предложений; синтаксические ошибки, особенно, пропуски словесных окончаний или приставок; неправильное использование или отсутствие грамматических признаков, таких как предлоги, местоимения, и спряжений или склонений глаголов и имен существительных. Может случаться чрезмерно обобщенное употребление правил, а также отсутствие плавности предложений и трудности в установлении последовательности при пересказе событий прошлого.
Часто недостаточность разговорной речи сопровождается задержкой или нарушением словесно-звукового произношения. Диагноз должен быть установлен только тогда, когда тяжесть задержки в развитии экспрессивной речи выходит за пределы нормальных вариаций для умственного возраста ребенка; навыки рецептивной речи в нормальных пределах для умственного возраста ребенка (хотя часто она может быть немного ниже среднего уровня). Использование невербальных реплик (таких как улыбки и жесты) и "внутренней" речи, отраженной в воображении или ролевой игре, относительно интактно; способность к социальному общению без слов относительно не повреждена. Ребенок будет стремиться к общению, несмотря на речевое нарушение, и к компенсированию недостатка речи жестами, мимикой или неречевыми вокализациями. Однако нередко встречаются сопутствующие нарушения во взаимоотношениях со сверстниками, эмоциональные нарушения, поведенческие расстройства и/или повышенная активность и невнимательность. В меньшинстве случаев может отмечаться сопутствующая парциальная (часто избирательная) потеря слуха, но она не должна быть столь значительной степени, чтобы вести к задержке речи. Неадекватная вовлеченность в разговор или более общее лишение окружения может играть важную или способствующую роль в генезе нарушенного развития экспрессивной речи. В этом случае средовой причинный фактор должен быть отмечен через соответствующий второй код из Класса XXI МКБ-10. Нарушение разговорной речи становится очевидным с младенчества без какой-либо длительной отчетливой фазы нормального пользования речью. Однако нередко встречается явно нормальное вначале использование нескольких отдельных слов, сопровождаемое речевым регрессом или отсутствием прогресса.

Следует отметить:

Часто подобные речевые расстройства экспрессивного вида наблюдаются у взрослых, они всегда сопровождаются психическим расстройством и органически обусловлены. В связи с этим следует у таких больных в качестве первого кода использовать подрубрику "Другие непсихотические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью" (F06.82х). Шестой знак ставится в зависимости от этиологии заболевания. Структура речевых расстройств указывается вторым кодом R47.0.

Включаются:
- моторная алалия;
- задержки речевого развития по типу общего недоразвития речи (ОНР) I - III уровня;
- связанная с развитием дисфазия экспрессивного типа;
- связанная с развитием афазия экспрессивного типа.

Исключаются:

Связанная с развитием дисфазия, рецептивный тип (F80.2);
- связанная с развитием афазия, рецептивный тип (F80.2);
- первазивные нарушения, связанные с развитием (F84.-);
- общие расстройства психологического (психического) развития (F84.-);
- приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клефнера) (F80.3х);
- элективный мутизм (F94.0);
- умственная отсталость (F70-F79);
- органически обусловленные речевые расстройства экспрессивного типа у взрослых (F06.82х со вторым кодом R47.0);
- дисфазия и афазия БДУ (R47.0).

F80.2 Расстройство рецептивной речи

Специфическое нарушение развития, при котором понимание ребенком речи ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту. Во всех случаях экспансивная речь также заметно нарушена и нередким является дефект словесно-звукового произношения.

Диагностические указания:

Неспособность реагировать на знакомые названия (в отсутствие невербальных реплик) с первого дня рождения; неспособность идентифицировать по крайней мере несколько обычных предметов к 18 месяцам, или неспособность следовать простым инструкциям в возрасте 2-х лет должны быть приняты как существенные признаки задержки в речевом развитии. Поздние нарушения включают: неспособность к пониманию грамматических структур (отрицаний, вопросов, сравнений и т.д.), непонимание более тонких аспектов речи (тон голоса, жесты и т.д.).

Диагноз может быть установлен только тогда, когда тяжесть задержки в развитии рецептивной речи выходит за пределы нормальных вариаций для умственного возраста ребенка и когда нет критериев общего расстройства развития. Почти во всех случаях развитие экспрессивной речи также серьезно задержано и часто встречаются нарушения словесно-звукового произношения. Из всех вариантов специфических нарушений развития речи при данном варианте отмечается наиболее высокий уровень сопутствующих социо-эмоционально-поведенческих расстройств. Эти расстройства не имеют каких-либо специфических проявлений, но гиперактивность и невнимательность, социальная неприспособленность и изоляция от сверстников, тревога, чувствительность или чрезмерная застенчивость встречаются достаточно часто. У детей с более тяжелыми формами нарушения рецептивной речи может отмечаться довольно выраженная задержка в социальном развитии; возможна подражательная речь с непониманием ее смысла и может проявляться ограничение интересов. Однако, они отличаются от аутистических детей, обычно показывая нормальное социальное взаимодействие, нормальные ролевые игры, нормальное обращение к родителям для получения комфорта, почти нормальное использование жестов и только легкое нарушение невербального общения. Нередко бывает некоторая степень потери слуха на высокие тона, но степень глухоты недостаточна, чтобы вызвать нарушение речи.

Следует отметить:

Аналогичные речевые расстройства рецептивного (сенсорного) вида наблюдаются у взрослых, которые всегда сопровождаются психическим расстройством и органически обусловлены. В связи с этим следует у таких больных в качестве первого кода использовать подрубрику "Другие непсихотические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью" (F06.82х). Шестой знак ставится в зависимости от этиологии заболевания. Структура речевых расстройств указывается вторым кодом R47.0.

Включаются:

дисфазия рецептивного типа, связанная с развитием; афазия рецептивного типа, связанная с развитием; невосприятие слов; словесная глухота; сенсорная агнозия; сенсорная алалия; врожденная слуховая невосприимчивость; афазия Вернике, связанная с развитием.

Исключаются:
приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клефнера) (F80.3х);
аутизм (F84.0х,F84.1х);
элективный мутизм (F94.0);
умственная отсталость (F70 - F79);
задержка речи вследствие глухоты (H90 - H91);
дисфазия и афазия экспрессивного типа (F80.1);
органически обусловленные речевые расстройства экспрессивного типа у взрослых (F06.82х со вторым кодом R47.0);
органически обусловленные речевые расстройства рецептивного типа у взрослых (F06.82х со вторым кодом R47.0);
дисфазия и афазия БДУ (R47.0).

/F80.З/ Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клефнера)
Расстройство, при котором ребенок, имея предшествующее нормальное развитие речи, теряет навыки как рецептивной, так и экспрессивной речи, сохраняется общий интеллект; начало расстройства сопровождается пароксизмальной патологией на ЭЭГ (почти всегда в области височных долей, обычно билатерально, но часто с более широкими нарушениями) и в большинстве случаев эпилептическими припадками. Типично начало в возрасте 3-7 лет, но может возникать раньше или позже в детстве. В четверти случаев потеря речи возникает постепенно на протяжении нескольких месяцев, но более часто бывает резкая потеря навыков в течение нескольких дней или недель. Связь по времени между началом эпиприпадков и потерей речи довольно вариабельна, один из этих признаков может предшествовать другому за несколько месяцев и до 2 лет. Очень характерно, что нарушение рецептивной речи довольно глубокое, часто с трудностями в слуховом понимании при первом проявлении состояния. Некоторые дети становятся немыми, другие ограничиваются жаргоноподобными звуками, хотя у некоторых выявляется более легкий дефицит в плавности, и речевая продукция часто сопровождается расстройствами артикуляции. В небольшом числе случаев качество голоса нарушено с потерей нормальных модуляций. Иногда речевые функции появляются волнообразно на ранних фазах расстройства. Поведенческие и эмоциональные нарушения являются обычными в первые месяцы после начала потери речи, но отмечается тенденция к их улучшению, по мере того как дети приобретают некоторые способы коммуникации.
Этиология состояния неизвестна, но клинические данные предполагают возможность воспалительного энцефалитического процесса. Течение состояния совершенно различно; у 2/3 детей сохраняются более или менее серьезный дефект рецептивной речи, а около 1/3 полностью выздоравливают.

Исключаются:
приобретенная афазия вследствие мозговой травмы, опухоли или другого известного болезненного процесса (F06.82х);
афазия БДУ (R47.0);
афазия вследствие дезинтегративных расстройств детского возраста (F84.2 - F84.3);
афазия при аутизме (F84.0х, F84.1х).

F80.31 Психотический вариант течения приобретенной афазии с эпилепсий (синдром Ландау - Клефнера)
F80.32 Непсихотический вариант течения приобретенной афазии с эпилепсий (синдром Ландау - Клефнера)
F80.39 Неуточненный по типу течения приобретенной афазии с эпилепсий (синдром Ландау - Клефнера)
/F80.8/ Другие расстройства развития речи и языка
Включаются:
сюсюканье;
лепетная речь;

F80.81 Задержки речевого развития, обусловленные социальной депривацией
Следует отметить:
Данная группа представлена речевыми нарушениями, задержкой формирования высших психических функций, которые обусловлены социальной депривацией или педагогической запущенностью. Клиническая картина проявляется в ограниченности словарного запаса, несформированности фразовой речи и др.
Включаются:
задержка речевого развития вследствие педагогической запущенности;
физиологическая задержка развития речи.

F80.82 Задержки речевого развития, сочетающиеся с задержкой интеллектуального развития и специфическими расстройствами учебных навыков
Следует отметить:
У больных этой группы речевые нарушения проявляются ограниченностью грамматического словарного запаса, затруднениями высказываний и смыслового оформления этих высказываний. Интеллектуальная недостаточность или когнитивные расстройства проявляются в сложностях абстрактно-логического мышления, низком уровне познавательной способности, нарушениях внимания и памяти. В этих случаях необходимо использовать второй код из рубрик F70.хх - F79.хх или F81.х.
F80.88 Другие расстройства развития речи и языка
Включаются:
сюсюканье;
лепетная речь.

F80.9 Расстройства развития речи и языка неуточненные
Эту категорию следует насколько возможно избегать и использовать только для неуточненных расстройств, при которых есть значительное нарушение в развитии речи, которое нельзя объяснить умственной отсталостью или неврологическими, сенсорными или физическими аномалиями, непосредственно воздействовавшими на речь.
Включаются:
речевое расстройство БДУ;
расстройство речи БДУ.

/F81/ Специфические расстройства развития учебных навыков
Концепция специфических нарушений развития школьных навыков непосредственно напоминает понятие специфических расстройств развития речи (смотри F80.-), и здесь существуют те же проблемы в их определении и измерении. Это расстройства, при которых нормальное приобретение навыков нарушено с ранних стадий развития. Они не являются следствием отсутствия благоприятной возможности для обучения или какой-либо полученной мозговой травмы или болезни. Скорее считается, что расстройства возникают из нарушения в обработке когнитивной информации, что во многом происходит в результате биологической дисфункции. Как и при большинстве других нарушений развития, данное состояние существенно более часто отмечается у мальчиков, чем у девочек.
Пять видов трудностей возникают в диагностике. Во-первых, это необходимость дифференциации расстройств от нормальных вариантов школьного обучения. Проблема здесь та же, что и для речевых нарушений и те же критерии предложены для суждения о патологичности состояния (с необходимой модификацией, которая связана с оценкой не речи, а школьных достижений). Во вторых, это необходимость принимать в расчет динамику развития. Это важно по 2-м причинам:
а) тяжесть: отставание в чтении на 1 год в 7 лет имеет совершенно иное значение, чем отставание на 1 год в 14 лет;
б) изменение типа проявлений: обычно задержка речи в дошкольные годы в разговорной речи исчезает, но сменяется специфической задержкой чтения, что, в свою очередь, уменьшается в подростковом возрасте, а главной проблемой в юности является тяжелое расстройство спеллингования; состояние во всех отношениях то же самое, но проявления изменяются по мере взросления; диагностический критерий обязан принимать в расчет эту динамику развития.
Третья трудность заключается в том, что школьные навыки должны быть преподаны и усвоены; они не только функция биологического созревания. Неизбежно, что уровень приобретения детьми навыков будет зависеть от семейных обстоятельств и обучения в школе, также как и от их индивидуальных особенностей характера. К сожалению, нет прямого и недвусмысленного пути в дифференциации школьных трудностей, обусловленных отсутствием адекватного опыта от тех, которые обусловлены некоторыми индивидуальными нарушениями. Имеются достаточные основания предполагать, что это различие имеет действительную реальность и клиническую силу, но диагноз труден в индивидуальных случаях. В четвертых, хотя исследовательские данные предусматривают гипотезу о лежащей в основе расстройства патологии обработки когнитивной информации, у конкретного ребенка нелегко дифференцировать то, что вызвало трудности чтения, оттого, что сопутствует плохим навыкам чтения. Трудность сопряжена с данными, что нарушения чтения могут происходить более чем от одного типа когнитивной патологии. В пятых, сохраняется неопределенность в отношении оптимального подразделения специфических расстройств развития школьных навыков.
Дети обучаются читать, писать, произносить слова по буквам и совершенствовать арифметические вычисления, когда их приобщают к этой деятельности дома и в школе. Страны широко варьируют по возрасту начала официального обучения в школе, программам школьного обучения и, следовательно, по тем навыкам, которые предположительно должны быть приобретены детьми к различному возрасту. Это расхождение является наибольшим в период обучения детей в элементарной или начальной школе (то есть вплоть до 11 лет) и усложняет проблему выработки действующих дефиниций нарушения школьных навыков, имеющих транснациональную адекватность.
Тем не менее, в пределах любых образовательных систем ясно, что в каждой возрастной группе школьников существует разброс в школьных достижениях и у некоторых детей отмечается недостаточность в специфических аспектах навыков относительно их общего уровня интеллектуального функционирования.
Специфические расстройства развития школьных навыков (СРРШН) охватывают группы расстройств, проявляющиеся специфической и значительной недостаточностью в обучении школьным навыкам. Эти нарушения в обучении не являются прямым следствием других состояний (таких как умственная отсталость, грубые неврологические дефекты, неоткорригированные зрительные или слуховые повреждения или эмоциональные расстройства), хотя они могут встречаться как сопутствующие им. СРРШН часто наблюдаются в сочетании с другими клиническими синдромами (такими как расстройство дефицита внимания или расстройство поведения) или другими расстройствами развития, такими как специфическое расстройство развития моторных функций или специфические расстройства развития речи.
Этиология СРРШН неизвестна, но существует предположение о ведущей роли биологических факторов, которые, чтобы вызвать проявления состояния, находятся во взаимодействии с небиологическими факторами (такими как наличие благоприятной возможности для обучения и качество обучения). Хотя данные нарушения связаны с биологическим созреванием, все же это не значит, что дети с подобными расстройствами находятся просто на более низком уровне нормального континуума и, следовательно, "догонят" со временем сверстников. Во многих случаях признаки этих нарушений могут продолжаться в подростковом возрасте, сохраняясь и у взрослых. Тем не менее, необходимой диагностической особенностью является то, что расстройства проявляются в определенных формах в ранние периоды школьного обучения. Дети могут отставать в своем школьном совершенствовании и на более поздней стадии получения образования (в связи с отсутствием интереса к учебе; плохой образовательной программой; эмоциональными нарушениями; возрастанием или изменениями в требованиях заданий и др.), однако такие проблемы не входят в концепцию СРРШН.