Плазмозамещающие растворы. Плазмозамещающие и дезинтоксикационные средства

5374 0

При оказании помощи большому числу пораженных могут возникнуть трудности в снабжении лечебных учреждений консервированой кровью. В этих условиях большое значение приобретают заготовка и использование различных плазмозаменителей. Их легче заготовить, и они могут длительно храниться. Важным преимуществом плазмозаменителей является возможность переливания их без учета групповой принадлежности крови реципиента.

Существующие заменители крови можно разделить на две большие группы:
1) естественные заменители, являющиеся препаратами человеческой крови;
2) искусственные кровезамещающие средства, подразделяющиеся на солевые и коллоидные.

Советскими учеными разработан целый ряд рецептур кровезаменителей, обладающих некоторой специфичностью действия.

Наиболее распространенные плазмозамещающне растворы могут быть сгруппированы следующим образом.

1. Естественные плазмозаменители: нативная и сухая плазма и сыворотка крови; альбумин человеческой сыворотки.

2. Искусственные плазмозамещающне жидкости:
а) солевые — физиологический раствор, раствор Рингера-Локка, солевой инфузин ЦИПК, раствор АМ-4 (по рецепту А. А. Бабского);
б) солевые — с компонентами крови — серотрансфузии ЦИПК. жидкость И. Р. Петрова, аминокровин ЛИПК, раствор ЛИПК №3, солевой раствор сухой плазмы ЛИПК,
в) синтетические — нолиглюкии, поливипилпирролидоп, поливинол и др.:
г) гетерсбелковые — коллоидный инфузпн ЦИПК, сывороткз БК-8:
д) гпдролнзаты — гидролизии Л-103, гидролнзат ЦОЛИПК, амипопептид-2.

3. Противошоковые жидкости:
а) Э. А. Асратяна, С. И. Бапайтиса, В. И. Попова, ЛИПК № 43 и др.;
б) коллоидные жидкости — ЦОЛИПК №2, 4, 2а, 4а, ЦОЛИПК № 5 и 6.

Практика применения различных плазмозамещающих жидкостей показала, что более выраженным лечебным действием обладают естественные плазмозаменители — сыворотка и плазма. Они могут применяться как для восполнения кровопотери, так и для гемостаза и стимуляции защитных приспособлений организма. Особенно удобны для применения в полевых условиях высушенные препараты сыворотки и плазмы, которые сохраняют свои качества в течение ряда лет и могут быть применены в виде растворов различной концентрации.

При определении годности плазмы и сыворотки к переливанию обращается внимание па их прозрачность, цвет и наличие в них осадка и пленки. Сыворотка и плазма должны лишь слегка оналесцировать и иметь золотисто-желтый цвет. Появление пленки па поверхности плазмы или сыворотки может зависеть от содержания липоидов. Образование пленки в более поздние сроки часто служит показателем бактериального загрязнения, особенно если пленка постепенно увеличивается

В ампуле может появиться осадок. Стерильные сыворотки и плазма, оставаясь прозрачными, дают выпадение осадка и виде небольшого, равномерно расположенного слоя на дне сосуда. Такой осадок появляется после 2 месяцев храпения и не является противопоказанием к трансфузии. После подогревания до температуры 38° осадок обычно растворяется. В инфицированной сыворотке, а тем более в плазме осадок образуется в большом количестве и виде глубокого слоя, расположенного на дне сосуда. Часто такой осадок сопровождается помутнением жидкости и появлением в ней хлопьев. Такую сыворотку переливать нельзя.

Особенно большое значение плазма и сыворотка имеют в борьбе с кровотечениями, развивающимися при комбинированных поражениях. Переливание 50—100 мл сыворотки иногда Дает стойкий гемостатический эффект. Еще более выраженным гемостатическим действием обладают концентрированные растворы сухой плазмы.

Показанием для переливания плазмы и сыворотки при гнойносептических процессах являются анемия и гипонротеинемия. Белковые вещества плазмы и сыворотки в этих случаях стимулируют функцию кроветворения. Для достижения стимулирующего эффекта плазму переливают в дозе 100—250 мл.

Трансфузия плазмы и сыворотки является особо эффективным мероприятием при обширных ожогах, с помощью которого (благодаря введению белков) удается не только компенсировать плазмопотерю, но и, известным образом, способствовать восстановлению нормального состояния капилляров, их тонуса и проницаемости стенок. При ожогах целесообразны капельные внутривенные трансфузии сыворотки и плазмы в дозах 500—1000 мл и более в сутки.

Техника переливания сыворотки и плазмы не отличается от техники переливания крови. Следует подчеркнуть необходимость предварительной биологической пробы.

За последнее время все большее значение приобретают плазмозаменители, получаемые синтетически, а также приготовляемые из гетерогенных белков путем их специальной обработки.

Важнейшим из плазмозаменителей, получаемых синтетическим путем, является полиглюкип, представляющий собой коллоидный раствор глюкозы (декстран), а также поливинилпироллидои. Это — высокомолекулярные растворы, обладающие свойствами восстанавливать нарушения гемодинамики, поднимать кровяное давление и стойко поддерживать объем циркулирующей крови. В настоящее время применяются и низкомолекулярные декстраны (реополиглюкии), оказывающие дезинтоксикационное и дезагрегационное действие.

Синтетические плазмозаменители применяются в дозах 250, 500. 1000 мл с любыми интервалами и независимо от групповой принадлежности реципиента. Они не требуют специальных условий для хранения, оставаясь годными к переливанию в течение 3—-5 лет. В условиях работы полевых военно-медицинских учреждений полиглюкин и другие плазмозаменители этого ряда найдут широкое применение при острой кровопотере (средней степени), при шоке и тяжелых ожогах.

Белковые плазмозаменители приготовляются из гетерогенных белков путем специальной обработки и до некоторой степени лишены своих видовоспецифических и анафилактических свойств. К препаратам этого ряда относятся: препарат БК-8 и коллоидный иифузин ЦИПК- Белковые гетерогенные плазмозаменители могут использоваться в дозе от 200 до 500 мл по следующим показаниям: при травматическом шоке, при обширных и глубоких ожогах, при острой кровопотере, до, во время и после больших операций, при перитоните.

Эти препараты сохраняют годность к переливанию в течение 2 лет. Появление в жидкости хлопьев и взвесей, а также застудневание исключает возможность их применения (наличие небольшого осадка, исчезающего при взбалтывании, не является противопоказанием к введению белковых плазмозаменителей).

Белковые препараты обладают некоторой остаточной видовой специфичностью и анафилактогенностью. В связи с этим перед переливанием гетерогенных белковых заменителей рекомендуется вводить внутривенно 10 мл 0,5%-ного раствора новокаина, а в процессе переливания производить трехкратно биологическую пробу. Необходимо проявлять особую осторожность и внимание к повторным трансфузиям указанных средств.

Для борьбы с гипопротеинемией и раневым истощением как в госпитальных отделениях медико-санитарных батальонов, так и в отделениях различных специализированных госпиталей должны использоваться гидролизаты белков. Они представляют собой жидкости, получаемые путем неполного гидролиза белков с сохранением всех имеющих важное значение и незаменимых аминокислот.

В настоящее время из гидролизатов применяются: аминопептид, получаемый путем ферментативного гидролиза сыворотки крови крупного рогатого скота; гидролизин Л-103 (ЛИПК), изготовляемый также из сыворотки крови крупного рогатого скота, но путем кислотного гидролиза; гидролизин ЦОЛИПК, получаемый посредствовм кислотного гидролиза казеина.

Гидролизаты в условиях хранения при температуре от 4 до 6° сохраняют годность к переливанию в течение года. Вводить их можно независимо от групповой принадлежности реципиента, многократно с любыми интервалами, внутривенно, внутримышечно, подкожно, а также через тонкий зонд в кишечник. Разовая доза введения гидролизата может достигать 1500 мл.

Наряду с илазмозаменителями белкового характера в практике работы лечебных учреждений на войне будут применяться также и различные кристаллоидные солевые растворы, из которых особенно важное значение имеют противошоковые жидкости. Общим недостатком солевых растворов является то, что они быстро покидают кровеносное русло, поэтому гемодинамический эффект их непродолжителен.

Введение в солевые плазмозамещающие растворы компонентов человеческой крови делает их более эффективными как при кровопотере, так и при шоке.

Широкую известность получила плазмозамещающая жидкость И. Р. Петрова, представляющая собой солевой раствор сложного состава в сочетании с 10°/о-ной свежецитратной кровью. Солевая смесь Петрова выпускается в таблетках, которые могут с успехом использоваться для приготовления противошокового раствора в аптеке любого полевого военно-медицинского учреждения.

1.Гемодинамические (волемические, противошоковые) растворы предназна­чены для лечения шока различного происхождения и восстановления нарушений гемодинамики, в том числе микроциркуляции, при использовании аппаратов искусственного кровообращения для разведения крови во время операций и т. д.

2.Дезинтоксикационные растворы, способствующие выведению токсинов при интоксикациях различной этиологии.

3.Регуляторы водно-солевого баланса и кислотно-щелочного баланса: соле­вые растворы (в том числе оральные регидратационные смеси), осмодиуретики. Растворы осуществляют коррекцию состава крови при обезвоживании, вызван­ном диареей, отеках мозга, токсикозах (происходит увеличение почечной гемо­динамики).

4.Препараты для парентерального питания. Служат для обеспечения энергети­ческих ресурсов организма, доставки питательных веществ к органам и тканям.

5.Переносчики кислорода, которые восстанавливают дыхательную функцию крови.

6.Комплексные (полифункциональные) растворы.

Последние две группы растворов в последнее время особенно активно разра­батываются.

Поскольку инфузионные растворы вводятся в организм при различных пато­логических состояниях в значительных объемах (литры, а иногда десятки лит­ров - при заболевании холерой), они активно влияют на осмотический гомео-стаз. Поэтому помимо общих требований, предъявляемых к растворам для инъекций, - апирогенность, стерильность, стабильность, отсутствие механичес­ких включений - к плазмозамещающим растворам предъявляют и специфичес­кие требования. Растворы должны быть изоосмотичны, изоионичны, изогидрич-ны. Их вязкость не должна превышать вязкость плазмы крови. В зависимости от цели действия некоторые из этих требований могут быть и не реализованы.

В организме человека осмолярность составляет одну из важнейших характе­ристик гомеостаза, а ее регуляция - одну из главных сторон водно-электролит­ного обмена.

Кровь, представляющая собой сложный раствор, содержащий различные мо­лекулы неэлектролитов (мочевина, глюкоза и др.), ионы (Na + , K + , C1", НС0 3 2_ и др.) и мицеллы (белок), имеет осмотическое давление, равное сумме осмотичес­ких давлений содержащихся в ней ингредиентов. Различные растворенные в кро­ви вещества неодинаково осмотически активны. Основными носителями этих свойств являются электролиты и, прежде всего, ионы Na + и О", хотя их массовая концентрация там сравнительно невелика.

Ведущую роль в поддержании осмотического гомеостаза играют ионы натрия, на долю которых приходится более 90% внеклеточных катионов. Для поддержания

нормального осмотического давления даже небольшой дефицит натрия не может быть заменен никакими другими катионами, так как такая замена выражалась бы в резком увеличении концентрации этих катионов во внеклеточной жидкости, следствием чего неизбежно явились бы грубые расстройства жизнедеятельности организма.

Осмотическое давление, обусловленное высокомолекулярными коллоидными веществами, называется онкотическим давлением. Несмотря на значительное содержание белка в плазме, его доля в создании общего осмотического давления плазмы невелика, так как молярная концентрация белков весьма низкая в силу их очень большой молекулярной массы. В связи с этим альбумины (концентра­ция 42 г/л) создают онкотическое давление, равное 0,6 мОсмоль, а глобулины и фибриноген, молекулярная масса которых еще выше, создают онкотическое дав­ление 0,2 мОсмоль.

Осмолярность крови, определяемая суммарной концентрацией растворенных в ней частиц, в нормальных условиях представляет собой одну из биологических констант. Выраженная в миллиосмолях на литр, осмолярность плазмы у здоро­вых людей колеблется в узких пределах: 285±5 мОсм/л, осмолярность крови со­ставляет 300+5 мОсм/л. В норме этот показатель регулируется с помощью осмо-регуляторов.

Нарушение осмотического гомеостаза крови резко проявляется у больных в условиях патологии и искусственного кровообращения. Это обусловлено не только нарушением водно-электролитного баланса вследствие исходной недостаточно­сти кровообращения различной этиологии, патологических сдвигов внутренней среды организма под влиянием искусственного кровообращения, но и широким применением многокомпонентных инфузионных растворов различного состава и концентрации.

К осложнениям инфузионной терапии относится вливание инфузионных ра­створов без учета их осмолярности и значения рН. Это может привести не только к нарушению свертываемости крови, развитию тромбозов и кровотечений, но и вызвать тяжелые повреждения внутренних органов.

Гиперосмолярные состояния возникают в результате острой и хро­нической сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, ожогов, сепсиса, вве­дения маннитола.

Очень часто гиперосмотические растворы используются самостоятельно или в комбинации с другими растворами. Частое их использование приводит к по­тенциальному риску возникновения гиперосмолярности, которая может иметь небезопасные последствия. Быстрое болюсное вливание гиперосмолярных раство­ров может привести организм к состоянию гиперосмолярности. Очень важно учи­тывать и уметь рассчитывать физиологические показатели растворов, объяснять возможные отклонения. Существуют понятия осмолярность и осмоляльность.

Осмоляльность - это осмотическая концентрация, которая определяет­ся количеством Осмоль растворенного вещества на 1 кг растворителя (воды).

Осмолярность - это осмотическая концентрация, которая выражается количеством Осмолей растворенного вещества на 1 л раствора.

Для разбавленных растворов, к которым можно отнести и инфузионные ра­створы, соотношение осмоляльности и осмолярности близко к 1.

Инфузионная терапия должна проводиться под строгим контролем и своевре­менно в случае необходимости корректироваться. Контроль за проводимой ин­фузионной терапией осуществляется посредством комплексной динамической клинико-лабораторной характеристики состояния больного, направленной в пер-

вую очередь на выявление избыточной или недостаточной нагрузки жидкостью с последующим проведением соответствующей коррекции. При этом оценивают­ся показатели гемодинамики, водно-электролитного баланса и диуреза.

Первым из плазмозамещающих растворов применили изоосмотический ра­створ натрия хлорида (1831 г.) при обезвоживании организма, вызванного холе­рой.

Раствор натрия хлорида поддерживает жизнедеятельность некоторых органов, но при значительных кровопотерях введение больших объемов изотонического раствора натрия хлорида плохо переносится организмом вследствие изменения ионного соотношения. Возникают симптомы так называемой «солевой лихорад­ки» (повышение температуры тела, лихорадочное состояние). Таким образом, изоосмотичность раствора является необходимым, но не единственным требова­нием, которому должны отвечать плазмозамещающие растворы. Они должны со­держать необходимый солевой комплекс, воссоздающий состав плазмы крови. Поэтому в состав плазмозамещающих растворов входят ионы К + , Са 2+ , Mg 2+ , Na + , С1-, S0 4 2- , Р0 4 3- идр.

Плазмозамещающие растворы должны быть изогидричны, т.е. соответствовать значению рН плазмы крови в пределах 7,36-7,47. Изогидричность - это способ­ность сохранять постоянство концентрации водородных ионов. В процессе жиз­недеятельности клеток и органов образуются кислые продукты обмена, нейтра­лизуемые в норме за счет буферных систем крови, таких как карбонатный, фосфатный и др. Изогидричность физиологических растворов достигают введе­нием натрия гидрокарбоната, натрия гидрофосфата и натрия ацетата.

При применении инфузионных растворов часто возникает необходимость в длительной их циркуляции при введении в кровяное русло. С этой целью добав­ляют вещества, повышающие вязкость растворов, приближая ее к вязкости плаз­мы крови человека.

Для повышения вязкости растворов добавляют: кровь человека, продукты бел­кового происхождения, синтетические высокополимеры. Плазмозамещающие растворы, содержащие вещества, повышающие вязкость, используют в качестве противошоковых и дезинтоксикационных.

Из числа синтетических высокополимеров наиболее часто используют декст-ран - водорастворимый высокополимер глюкозы, который получают из свекло­вичного сахара путем ферментативного гидролиза, т.е. воздействием микроорга­низмов, а именно - Leuconoston mesenteroydes. При этом сахароза превращается в декстран с молекулярной массой 50 000±10 000 дальтон, из которого готовят по-лиглюкин, реополиглюкин, рондекс, реоглюман.

Плазмозамещающие растворы, содержащие белки, используют как средства для парентерального питания: раствор гидролизина, гидролизат казеина, амино-пептид, аминокровин, фибриносол, амикин, полиамин.

Назначают их при больших кровопотерях, шоках различного происхождения, интоксикациях и других изменениях гемодинамики.

По функциональным свойствам и назначению их делят на гемодинамические и дезинтоксикационные.

Гемодинамические средства используют для лечения и профилактики шока, при острой кровопотере, сепсисе и др. Используются растворы декстрана, крахмала, поливинилпирролидона, желатина с большой молекулярной массой – 60000:Полиглюкин, Рондекс, Неорондекс, Декстрава н,Рефортан. Длительно циркулируя в крови, они восстанавливают АД, а затем постепенно выводятся из организма.

Противопоказаны при травмах черепа, повышенном внутричерепном давлении, кровоизлиянии в мозг, заболеваниях почек, сердечной недостаточности.

Дезинтоксикационные средства используются для связывания и быстрого выведения из организма токсических веществ, увеличивают диурез. Относятся растворы декстрана с молекулярной массой 30000-40000:Реополиглюкин, Гемодез, Реоглюман, Неогемодез, Микродез.

Противопоказаны при бронхиальной астме, заболеваниях почек, кровоизлиянии в мозг, сердечной недостаточности.

Солевые растворы применяют при патологических состояниях (рвота, понос, ожоги, отравление и др.), которые приводят к обезвоживанию организма и нарушению кислотно-щелочного равновесия. Для коррекции нарушений электролитного баланса применяют:изотонический раствор натрия хлорида ,раствор Рингера-Локка , полиионные растворы«Дисоль», «Трисоль» ,«Ацесоль» ,«Квинтасоль » и др.

Противопоказаны: кровоизлияния в мозг, острый нефрит, склонность к аллергическим реакциям.

Средства для парентерального питания применяются при заболеваниях, сопровождающихся белковой недостаточностью (нарушение энтерального питания, упорная рвота, понос, непроходимость ЖКТ, операциях на глотке, пищеводе и желудке, истощении организма и др.) ЛС для парентерального питания являются источникамиазота . Получают их из плазмы, крови крупного рогатого скота, свиней, человека:Аминостерил ;Аминоплазмаль, Вамин 14 ,Полиамин ,Инфезол, Аминовен и др., а также ЛС аминокислот –Кислота глутаминовая, Метионин и др. Аминокислоты в организме участвуют в синтезе белков, ферментов, гормонов, а также способствуют обезвреживанию токсических веществ.

Противопоказаны при острых нарушениях гемодинамики, нарушениях сердечной деятельности, кровоизлиянии в мозг, острой печеночной и почечной недостаточности.

Выпускаются вышеуказанные ЛС во флаконах по 100 мл, 200 мл, 400 мл, 500 мл и вводятся в вену капельно.

Дефицит жирных кислот восполняется с помощью жировых эмульсий –Липовеноз ,Липофундин.

Наиболее ценным энергетическим веществом являетсяглюкоза, которая используется в виде 20-40% растворов.

Контрольные вопросы

1. Объясните фармакодинамику антикоагулянтов прямого и непрямого действия, укажите показания к применению.

2. Назовите ЛС, используемые для предупреждения и рассасывания тромбов.

3.Что используется при передозировке антикоагулянтов непрямого действия?

4. Какой основной механизм действия гепарина? Что такое низкомолекулярные гепарины?

5. С какой целью применяется гепарин?

6.Что применяется при передозировке гепарина?

7. Какие ЛС оказывают фибринолитическое действие? Их показания к применению.

8. В каких случаях применяют кислоту аминокапроновую?

9. Какие ЛС применяются для остановки капиллярных кровотечений?

10. Какие плазмозамещающие жидкости применяются при острых интоксикациях?

Тесты для закрепления

1. Кислота ацетилсалициловая:

а) Обладает антиагрегантной активностью б) Обладает фибринолитической активностью в) Угнетает синтез тромбоксана

2. Укажите антикоагулянты непрямого действия

а) Гепарин б) Синкумар в) Варфарин г) Викасол д) Дицинон

3. С какой целью в медицинской практике применяют антиагреганты?

а) Только для растворения свежих тромбов б) Только для предупреждения образования тромбов

4. Что характерно для гепарина?

а) Эффективен при приеме внутрь б) Эффективен при парентеральном введении в) Нарушает свертывание крови in vivo и in vitro г) Нарушает активность протромбина

К ним относят коллоидные или кристаллоидные растворы, которые переливают внутривенно при необходимости восполнения объема жидкости, циркулирующей в кровеносном русле.
П олиглюкин (Polyglucinum). Стерильный 6% коллоидный раствор высокомолекулярного декстрана (относительная молекулярная масса 60 000).
Форма выпуска: флаконы по 400 мл.
Полиглюкин при внутривенном введении повышает осмотическое давление в сосудистом русле и способствует проникновению в кровь межтканевой жидкости, повышает артериальное давление. 1 г декстрана удерживает в сосудистом русле около 20 мл жидкости.

Показания: при шоке, кровопотере, гиповолемии. Дозировка: до 1500 мл в сутки.
Реополиглюкин (Reopolyglucinum). 10% коллоидный раствор среднемолекулярного декстрана. Относительная молекулярная масса 30 ООО-40 000.
Реополиглюкин также повышает осмотическое давление и способствует проникновению жидкости в кровяное русло. Препарат улучшает реологические показатели крови, препятствует внутрисосудистой агрегации форменных элементов крови, снижает вязкость крови, улучшает периферический кровоток.
Форма выпуска: флаконы по 400 мл. Дозировка: до 1200 мл в сутки.
Показания: при кровопотере, ухудшении периферического кровообращения.
Гемодез (Haemodesum). 6% водно-солевой раствор поливинилпирролидона с относительной молекулярной масцой около 12 000.
Форма выпуска: флаконы по 100, 250 и 400 мл. Гемодез улучшает почечный кровоток, увеличивает диурез, уменьшает явления интоксикации при шоке, ожогах.
Дозировка: 200-400 мл.
Желатиноль (Gelatinolum). 8% раствор частично гидролизированной желатины.
Форма выпуска: флаконы по 250, 300, 500 мл.
Препарат так же, как и реополиглюкин, повышает осмотическое давление крови, улучшает ее реологические свойства и уменьшает вязкость. Раствор желати- ноля связывается с токсинами и продуктами распада, увеличивая скорость их выведения из организма.
Дозировка: 500-2000 мл внутривенно.
Показания: для восполнения кровопотери и поддержания гемодинамики, для устранения интоксикации при шоке и ожоге.
Кристаллоидные растворы: раствор Рингера (0,9% раствор NaCl), раствор Рингера - Локка, 5% раствор глюкозы. Для клинического применения разрешены также солевые растворы - лактасол и дисоль. Кристал- лоидные растворы переливают внутривенно с целью временного восполнения объема циркулирующей крови и поддержания гемодинамики. Для клинического применения разрешены также отечественные плазмозамещающие препараты - полифер и реоглюман. Полифер состоит из высокомолекулярного декстрана в сочетании с железом.
Показания: при шоке, кровопотере, для стимуляции гемопоэза.

Реоглюман - сочетание среднемолекулярного декстрана с маннитолом.
Показания: при кровопотере, шоке. Применяют
также для уменьшения вязкости крови и улучшения кровотока в капиллярах. Обладает гемодинамическим, дезинтоксикационным и диуретическим эффектами.
Дозировка: от 100 до 400 мл внутривенно.