Травматическая ампутация ногтевой фаланги лечение. Показания к ампутации конечностей. Особенности проведения операции и реабилитация. Послеоперационное ведение больного после ампутации конечности Как долго заживает отрубленный палец

Порой устоявшаяся жизнь может резко измениться. Какое-то событие или несчастный случай кардинально меняют людей, заставляют их заново учиться жить. Именно это предстоит сделать некоторым пациентам отделения гнойной хирургии больницы скорой медицинской помощи Курска.

По словам заведующего отделением Сергея Ельникова, люди с обморожениями проводят у них по нескольку месяцев. «Когда в феврале были сильные заморозки, к нам поступали пациенты в тяжелейшем состоянии, – говорит Сергей Назарович. – Отмороженные ноги, руки чернели. Студенты мединститута, приходившие на практику, порой не могли смотреть на омертвевшие конечности без содрогания, многим становилось плохо». Ельников предложил поговорить с двумя женщинами. Они уже пошли на поправку, скоро отправятся по домам.

После операции бросил муж

Наталье – 25 лет. В конце февраля она отморозила себе кисти рук.

– Я работала в 6-й поликлинике, – говорит она. – Вечером возвращалась пешком домой в поселок Конорево, всего несколько километров. В тот день градусник показывал –25оС. У меня руки уже были немного подморожены, застудила я их, еще когда на рынке работала. А тут кисти стали покалывать. Когда пришла домой, они побелели. Я сразу же руки опустила в тазик с теплой водой, но было поздно.

В БСМП Наталье ампутировали четыре пальца на правой руке и три – на левой. Но даже те, что удалось сохранить, пока не разгибаются и ничего не чувствуют.

– Как бы не пришлось и их ампутировать, – говорит Сергей Ельников. – Но Наталья у нас не унывает, хохочет с другими пациентами, в коридор уже курить бегает.

– Как же вы умудряетесь сигарету держать? – недоумеваем мы.

– А вот так две руки складываю, между ними сигарету и зажимаю, – показывает Наташа. – Есть, правда, сама не могу, кормят меня. Не научилась еще ложку запястьями держать. Главное сейчас, чтобы оставшиеся пальцы на левой руке «заработали». Буду заново учиться писать, придется левую руку разрабатывать. Жаль, теперь рисовать не смогу – раньше у меня это было вроде хобби.

До того как попасть в больницу, Наталья жила с парнем. Они не были расписаны, обоих устраивал гражданский брак. Узнав, что Наташа стала инвалидом, мужчина собрал вещи и ушел. Да и в больнице его ни разу не видели. «Бог ему судья», – вздыхает наша собеседница.

Зато к Наталье постоянно приезжают родители, переживают за дочь. «Очень по ребенку скучаю, – говорит Наташа. – Дочке годик и восемь месяцев. Она, правда, еще не понимает, что со мной случилось. Но это, наверное, и к лучшему».

«Жалости нам не надо»

На соседней койке – Галина из поселка Ворошнево. Как-то зимним вечером возвращалась домой и по колено провалилась в ручей.

– Воды набрала полные сапоги, – говорит женщина. – А пока до дома добралась, ноги ужасно замерзли. Разулась – вижу, дело плохо. Пока нашли машину, чтобы добраться до Курска, ступни стали темнеть. Уже здесь, в больнице, в голове была всего одна мысль: скорее бы операция – не оставалось сил терпеть жуткую боль.

Галине ампутировали обе ступни по щиколотки. Рядом с ней постоянно находится дочь, не уходит даже ночью. Составляет три стула – так и спит. В отделении нет свободных коек, люди лежат даже в коридоре.

– Иногда чувствую, что пятка чешется, – говорит Галина. – Руки сами тянутся, а потом понимаю, что почесать-то и нечего.

– У меня то же самое бывает, – вступает в разговор Наталья. – Иногда кажется, будто кончики пальцев покалывает.

При всем этом женщины не унывают. Говорят: «Что нервы зря трепать? Нужно учиться заново жить». Когда к ним приходят посетители, никогда не говорят об операции и инвалидности. Есть ведь масса других тем для разговора.

– Вот что нам сейчас абсолютно не нужно, так это жалости, – чуть ли не одновременно сказали женщины. – Жить будем!

Вверх ▲ — Отзывы читателей (30) — Написать отзыв ▼ — Версия для печати

мне 22 года,вчера ампутировали указательный палец левой руки(я левша),потихоньку учусь без него жжить.близкие помогают,плакать никому не разрешаю.

несколько лет назад получил травму на станке, затянуло и перемололо 4 пальца
от указательного по безымянный. Остались части первых фаланг.
По началу сложно смириться с утратой, не хочется на глаза людям показывать своё увечье.
Но со временем это проходит.
Сейчас повреждённой рукой управляюсь практически так же как и здоровой,
научился.

Чуть меньше года назад запустил незамеченный(думал, просто сильный ушиб) закрытый перелом ногтевой фаланги указательного пальца правой руки. Как итог — ампутация двух фаланг пальца. Фантомные боли мучали месяца 2, хотя врачи говорили о том, что подобные осложнения будут иметь место до года. Функционал руки восстановил практически сразу, к работе вернулся через месяц после операции(я автослесарь). Единственный минус в плане функциональности — излишняя чувствительность культи пальца. Пустяковые удары в это место ощущаются так, как будто палец отрубили снова, причем на живую. Сейчас травма доставляет лишь эстетические неудобства. Жутко стесняюсь уродливой руки, особенно при общении с противоположным полом (мне только 22, чувствую себя неполноценным). Хотя окружающие люди стараются незамечать моё увечье, быдло не в счет.

А у меня уже десять лет травме. Тогда мне было 26 лет. Полностью ампутированы 4 пальца на левой руке. Физически полностью восстановилась быстро. Вышла на работу сразу после заживления. Но внешний вид руки до сих пор вызывает отторжение. Противно на себя смотреть. Не могу себя такой принять. Постоянно руку прячу, научилась все делать незаметно правой. Как от этого избавиться? Хотя, я никогда за эти десять лет не сталкивалась с нетактичностью окружающих.

Мне ампутировали средний пальчик на правой руке. Сохранить пальчик не удалось сустав был полностью разможжён да и вообще сильные повреждения на ладони. В данный момент хожу на ЛФК и физиопроцедуры. С момента операции пошёл только второй месяц. Месяц почти на обезбаливающих сидела, а сейчас болит меньше. Но до полного восстановления кисти руки ещё далеко. Остальные пальцы шевелятся и гнутся но вот в кулак рука вообще не сгибается. Конечно надеюсь на лучшее. Руку свою пока прячу от окружающих. Стараюсь смириться.

10 дней назад получил травму на производстве фрезой отрезало фаланг пальца на левой руке да и палец повредил, зашили сейчас очень сильно болит не помогают никакие обезбаливающие.Очень угнетение настроение,пока незнаю что делать?

Мне сейчас 26 а травма была в 24 фрезой отрезало указательный палец левой руки и честно говоря сначало стеснялся ходил в перчатке для спорта, начальник не отдал мне деньги 150т да и ещё с женой развёлся но до этого, на всёь этом фоне был депресняк а потом на это перестал обращать внимание к тому же стал посещать треножёрный зал, старался себя чем-то занять. А сейчас у меня относительно этого один юмор остался ну например: был такой случай одевал перчатку и всё время оставался один свободный палец а её переодевал снова и снова это всё видел мой друг когда я увидел его взгляд мы долго валялись пополу ну он так тактично старался хотя он и знал что я по этому поводу не парюсь. Это конечно всё от человека зависит, а вообще не ищите себе оправдания ищите возможности!!!

А мне после обморожения ампутировали 2 и 3 пальци правой руки.остались пеньки маленькие. состояние тяжелой депрессии, не хочется чтоб кто то даже узнал из знакомых об этом, чувствую себя полным лузером так как мне всего лишь 24года. руку не прячу от людей но чувствую себя скованно на людях, хочется поскорее спрятаться ото всех

Два месяца назад был травматический отрыв ногтевой фаланги мизенца на левой руке.Плюс ко всему перелом пястной кости.Месяц проходила в гипсе.После снятия прошло три недели.Травмированный палец в суставах еле гнется,в кулак руку согнуть еще не могу.Но говорить об этом или показывать не стесняюсь.Всякое в жизни бывает,бывает и еще хуже.Все друзья и знакомые относятся адекватно,без ненужной жалости и вздохов.Не акцентируют на этом внимания.По сути ничего не изменилось,кроме того,что экономлю лак для ногтей))))Главное позитивно относится ко всему и самому не делать из этого трагедию.
А нарастить можно,есть способы.У меня у дочери знакомой мало того,что нарастили фалангу,так еще умудрились ногтевую пластину вырастить свою.

Мне 40 лет. Я столяр. 26 ноября 2015г на работе попал левой рукой в фуганок.Ампутировали ногтевые фаланга 2и3 пальцев. Я левша.По началу был жуткий депресняк. Думал как жить и работать дальше. Спасибо жене и родственникам, поддержали в трудные для меня дни.Сейчас прохожу не обходимые процедуры для восстановление функций руки,но по ночам всё равно мучают фантомные боли. Очень стесняюсь своего увечья и прячу руку. Но я не унываю и пытаюсь жить дальше.

А у меня 12 лет назад в 20 лет была комб. травма, перелом фаланги который сросся неправильно, две операции в столице через семь лет ничего не поправили, местный врач облегчил страдания, удалил уродство. Теперь 4 палец под корень отсутствует и есть неудобство не скрою но дискомфорта меньше. Отношусь философски. В прошлом году циркуляркой полоснуло правую руку. Больше был испуг что о станусь только с не полноценной левой. Сейчас на правой только шрам и все работает. Но заставило призадуматься, что конечностями разбрасываться нельзя, а вот такая поучительная история, да.

Здравствуйте, моей маме на днях ампутировали фалангу указательного пальца правой руки((((Вы не поверите, укусил человек... Сначала начал болеть, потом и вовсе опух, после праздников пошла в больницу и вот такой вот итог! Я и не знала, что человеческий укус, хуже собачьего!

Мне 32. На заточном станке три недели назад оторвало фалангу большого пальца правой руки. Остался один пенёк. Боли не было вообще. После посещения хирурга, после того как отошла заморозка были поламывания но не сильные в основном жжение было вместо боли, я не переживал вообще и в первый день больничного я сел играть в танки и нормально, только мышь выпадала из руки, позже я приноровился. Сейчас все чешется жутко и краснеет. Не могу открыть банку с вареньем, — это единственное о чем я сейчас жалею, похудел на 10 кг резко. Не знаю, как я буду работать дальше, но сейчас мне не охота об этом думы думать, думать будем на практике.

Около года назад на работе отрезало верхние фаланги указательного, безымянного и среднего пальцев на обеих руках. Сейчас не в работе не в быту не испытываю ограничений. Визуальный эффект от рук беспокоит куда больше, ужасно этого стесняюсь, постоянно прячу руки.

5 дней назад рубил дрова и отрубил ногтевую фалангу большого пальца на левой руке. Сейчас сижу на обезболивающих. Печально все это, настроения вообще нет. Берегите себя.

Хватит ныть и жалеть себя,у всех из вас хоть что то осталось на руках.Все у вас получится,если есть желание,нытьем горю не поможешь.В мой дом тоже в 13 году постучалось несчастье.Мужу отрезали все десять пальцев под корешок,пролежали в больнице 4 месяца и дома 7 мес,.На данный момент человек сам себя обслуживает,работает,машину водит,ест,моется,открывает и закрывает сам двери дома наключ и т д.Жизнь продолжается,все в ваших руках.А то распустили здесь нюни

А я женюсь на женщине без ног, боятся отвык в 90 — е.

29 августа 2016 года оторвало ногтевую фалангу указательного пальца правой руки. шок, депрессия. как дальше жить? но слава Всевышнему за то, что вокруг меня отзывчивые люди. и мой мужчина. они ни разу не пожалели (это для меня самое страшное). вышла на работу через полтора месяца (на следубщий день после несчастного случая с пальчиком меня сбила машина на пешеходке). но пока пальчик не очень сгибается. но я обязательно подвижность пальчика восстановлю. в конце декабря лечу в Россию, в г.Реутов, там делают протезы, эстетические. из силикона, с ногтем. не опускайте руки! жизнь не заканчивается! надо жить дальше! всем Удачи и Здоровья!

лишилась мезинца, когда кормила лошадь, она откусила мне его, мне всего 13 как жить дальше не знаю, все будут показывать на меня пальцем и обсуждать

Скоро месяц как со мной произошёл несчастный случай на работе. Отрезало правую кисть руки со всеми пятью пальцами(сознания не терял, но было жутко смотреть на руку без кисти) в ту же ночь кисть пришили. Мне 22 года. Точных прогнозов врачи не дают. Зависит от того, как все прирастется. Боль с каждым днем все сильнее и сильнее.
Главное — не унывать и жить дальше

Вот и меня беда застала ровно в 40 лет,на работе струей нефти 196 атм.,пробивает перчатку на забитом вентиле,нефть заполняет кисть мгновенно за доли секунды чувствую только будто заноза попала уколола в итоге 6 меяцев больничных коек ампутация под корень 2,3,4 пальцев,не хотелось жить совсем и вот я дома.Спасибо близким будто не замечают моей травмы, даже иногда обидно , у меня вроде все как обычно,да не легко что то открыть или закрыть,или как подумаешь что куда надо идти одеваться желание пропадает сразу,мысли о иногда приходят в голову,но столько дел еще охото на делать, да и сыну еще всего 6 лет приятно видеть его как растет,решил пока буду бороться на сколько возможно.Может придумают пересадку от донора или печатать начнут на 3D принтере пальцы ,быстрее бы уж ото жизнь проходит молодая интересная.Кстати ели есть какие предложения по пересадке готов участвовать пишите предлагайте,один х... терять нечего уже.

Ребята поделитесь опытом. 3 недели назад муж потерял фалангу среднего пальца на станке. Вроде все зажило, но пугает, что палец иногда синеет и становится холодным.Это нормальное состояние? Как долго он будет восстанавливаться.

Добрый день!У меня с доченькой случилась беда,ей 1,8.По неосторожности дверями перебило ногтевую фалангу указательного пальчика левой руки.Места себе не на нахожу,чем помочь своему ребёнку.У вас на сайте люди писали,что есть возможность наростить ногтевую фалангу и даже ногтевую пластину?Подскажите,где этим занимаются?

Ампутация является одной из древнейших хирургических операций, которые проводили еще древние египтяне. Это усечение периферической части конечности на протяжении какого-либо органа или кости. Операция экзартикуляции представляет собой аналог ампутации, в ходе которой вычленяют периферическую часть конечности, ограниченную суставом.

Оперативное вмешательство такого рода достаточно радикально, и в большинстве случаев способно превратить физически полноценного пациента в инвалида. Необходимо учитывать и психологические последствия ампутирования, после которого требуется сложная и продолжительная социальная и внутрисемейная реабилитация.

Как ампутации, так и экзартикуляции делаются только в исключительных случаях, когда возможности консервативной медицины исчерпаны, и есть непосредственная угроза жизни пациента. Экзартикуляция пальца заключается в его полном удалении вместе с головкой плюсневой кости.

Показания

Когда принимается решение о вычленении части конечности, пациент должен активно участвовать в обсуждениях по этому поводу.

Экзартикуляция пальцев стопы необходима в следующих случаях:

• травмы – как свежие, так и полученные ранее. При первичных травмах радикальная хирургия нужна в случае отсутствия возможности восстановления пальца. Застарелые травмы, при которых затруднены движения, нарушена либо утрачена полностью нормальная функция конечности, отсутствует чувствительность, а также наблюдается непереносимость холода или имела место неудачная реконструкция – также требуют проведения экзартикуляции;
• злокачественные опухоли;
• серьезные повреждения нервов;
• болезнь Бюргера (воспаление вен и артерий конечностей);
• отморожение, ожог (обугливание), отрыв части конечности;
• инфекции, в том числе хронический остеомиелит ;
• врожденная полидактилия, гипердактилия (наличие дополнительных пальцев);
• сосудистые патологии, которые сопровождаются гангреной конечностей.

При диабетической гангрене в сочетании с атеросклерозом и инфекцией поражаются мелкие дистальные артерии, поэтому сделать шунтирование или протезирование не представляется возможным

Показанием к экзартикуляции служит также обширный венозный тромбоз, эмболия, эндартериит и периферические аневризмы. Если произошел отрыв части конечности, необходимо использовать все имеющиеся возможности для восстановления целостности и попытаться пришить (реплантировать) отделившуюся часть.

Стоит отметить, что даже при полном отрыве реплантация возможна, если ее будет выполнять квалифицированный хирург, имеющий опыт в микрохирургии. Временной фактор также крайне важен, и если ехать до больницы недолго, и под рукой имеется лед – то есть все шансы на сохранение части конечности.

В случаях с врожденными аномалиями потребуется письменное согласие пациента – он должен иметь ясное представление о степени риска и возможных осложнениях. Примечательно, что экзартикуляцию делают сравнительно редко, невзирая на ее простоту и малую травматичность. В ходе таких операций рассекаются фиброзные мягкие ткани, а кости не повреждаются. Кроме того, угроза инфицирования и возникновения острого остеомиелита минимальна.

Экзартикуляции выполняют преимущественно на кистях и ступнях, где не требуется протезирование, и не страдает функция конечности. А если речь идет о сохранении каждого миллиметра ткани (как в случаях с пальцами), вычленение в суставе является наилучшим вариантом.

Основные принципы

Как ампутации, так и экзартикуляции в области стоп проводят со строгим соблюдением определенных правил, а именно:

• максимально сохраняют подошвенную поверхность и ее чувствительность;
• сохраняют активную работу мышц-разгибателей, сгибателей, пронаторов и супинаторов, чтобы нагрузка на стопу была равномерной;
• обеспечивают мобильность суставам ступни.

Техника проведения

Наиболее частым показанием к операции является гангрена ступни и дистальной фаланги пальца при условии удовлетворительного кровотока в тканях. Необходимо предварительно выкроить внешний и подошвенный кожно-фасциальный лоскут. Суставную капсулу и связки, расположенные по бокам сустава, рассекают. Затем разворачивают основную фалангу вверх.

Очень важно при этом не повредить суставную поверхность головки кости плюсны. Когда все костные структуры будут удалены, рану зашивают и по мере необходимости дренируют.

Вычленение пальцев по Гаранжо

Французский хирург Гаранжо предложил данный метод во второй половине 17 века, продемонстрировав анатомическую возможность закрытия головок костей плюсны кожным лоскутом, взятым с подошвенной области.

Такие операции проводятся при сильных обморожениях ног или после серьезных повреждений, когда разможжены кости. Операцию начинают с разреза кожи и подкожной клетчатки вдоль подошвенно-пальцевой складки. Начало разреза – медиальный край большого пальца, конец – латеральный край мизинца.

Чтобы закрыть объемную головку первой кости плюсны, выкраивается кожный лоскут на подошвенной части 1-го пальца, но несколько выше подошвенно-пальцевой складки.

С внешней стороны стопы разрез производят по линии межпальцевых складок. Начало разреза – внешний край со стороны мизинца, конец – медиальный край большого пальца. Нужно также учесть, что разрез проводится несколько выше подошвенно-пальцевой складки.

Полидактилия является одним из показаний к проведению операции по вычленению лишних пальцев

Далее делается продольный разрез, который начинается от точек соединения внешнего и подошвенного разрезов, и заканчивается на уровне первой и пятой костей плюсны. Разрез ведется по медиальному и латеральному краям ступни.

После выполнения продольного разреза отделяют кожно-фасциальные лоскуты наружной и подошвенной части вплоть до головок плюсневых костей. Затем начинается вскрытие суставов: все пальцы сгибаются вниз, в сторону подошвы, и делается точный надрез слева направо. При этом пересекаются сухожилия-сгибатели и связки, которые расположены по бокам.

Производится рассекание суставной капсулы со стороны подошвы, и каждый палец в отдельности вылущивается. На этом этапе необходимо следить, чтобы пальцы не отделялись до конца от межпальцевой складки. Только когда все пальцы окажутся в левой руке доктора, их можно будет отделить.

Важно помнить, что хрящевую ткань на головках костей плюсны обязательно оставляют. После того, как пальцы удалены, проводится работа с пальцевыми артериями, которые нужно перевязать. Кожный лоскут подошвы сшивают с наружным, и операция считается завершенной.

Операции по методу Гаранжо позволяют получить в итоге наиболее длинную культю ступни. Наибольшую сложность представляет выкраивание кожных лоскутов, а недостаток в том, что послеоперационные рубцы оставляют мало возможностей для протезирования, поскольку они слишком тонкие и твердые.

Экзартикуляция ногтевых фаланг

Сначала проводят обезболивание методом Браун-Усольцевой: проводниковая анестезия делается в области середины пальца либо запястья. Иглу с однопроцентным новокаином вводят в основание пальца с внешней стороны кисти, направляя к нервным и сосудистым пучкам. Обычно требуется 10-15 мл анестезирующего вещества. После введения в основании пальца располагают резиновый жгут.

Кожно-подкожный надрез, затрагивающий сухожилия и суставную сумку, начинают на внешней стороне и проводят согласно проекции межфалангового сочленения. Данную проекцию определяют по прямой, проходящей от середины боковой поверхности второй фаланги до нижней части подлежащей удалению фаланги. Палец при этом должен быть согнут по максимуму.

Затем в полость сустава вводят хирургические ножницы и рассекают боковые связки, раскрывая суставную полость. С помощью скальпеля на ладонной поверхности удаляемой фаланги выделяют кожный лоскут, который соответствует по размеру окружности пальца в точке вычленения. Получается многослойный и цельный лоскут у основания, и более тонкий и эластичный к концу фаланги. Таким образом, в месте сшивания кожа состоит только из эпидермиса, и ее несложно адаптировать с кожей, где произведен внешний надрез.

При небольшом кровотечении, возникающем к концу операции, на края надрезов накладывают шелковые швы. Далее кисть и палец слегка сгибают, и накладывают на руку шину.

Экзартикуляция средних фаланг

Ход операции аналогичен предыдущему, но есть и отличие. После вычленения фаланги в тыльном крае и кожном ладонном лоскуте необходимо найти сосудистые и нервные пучки пальцев. Артерии захватывают выше уровня костей хирургическими зажимами, чтобы отметить расположенные рядом с ними нервы. Парные тыльные и ладонные нервы отсекаются, после чего кровеносные сосуды перевязываются, и накладываются швы.

Экзартикуляция пальцев рук

Если нужно вычленить пальцы кисти, то разрезы по возможности делают с нерабочей стороны. Идеальным вариантом являются рубцы с тыльной стороны, но для большого и указательного пальца их можно расположить на лучевой, а для мизинца – и на локтевой поверхности кисти.

Экзартикуляция указательного пальца и мизинца по Фарабефу

Кожно-подкожный надрез ведут от тыла основания указательного пальца до середины лучевого края средней фаланги, а дальше по ладонной поверхности до локтевого края пястно-фалангового сочленения и до точки начала надреза на тыле.

Такой же надрез делают рядом с основанием мизинца сверху, и ведут его к середине локтевого края средней фаланги. Заканчивается разрез на стороне ладони рядом с лучевым краем пястно-фалангового сустава.

Теперь необходимо отделить и отвернуть кожные лоскуты и рассечь сухожилие-разгибатель немного выше головки кости пястья. После этого с помощью хирургических ножниц вскрыть пястно-фаланговое сочленение и рассечь боковые связки. Когда капсула сустава будет вскрыта, со стороны ладони и немного ближе к пястью рассекают сухожилия-сгибатели.

Определив проекции ладонных и наружных пучков нервов и сосудов, захватывают последние зажимами, вынимают и удаляют нервы. Две пары ладонных и наружных нервных окончаний необходимо отсечь выше головок костей пястья. Далее сухожилия сшиваются, и накладываются швы на рану. Необходимо следить за тем, чтобы кожные лоскуты закрывали головку пястной кости.

Стоит отметить, что форма надреза может изменяться в зависимости от показаний к проведению операции. Косметический дефект можно убрать с помощью пластики. Благодаря сохранению головки пястной кости и целостности связок суставов межпястья функция кости достаточно быстро восстанавливается.

Экзартикуляция среднего и безымянного пальцев с разрезом-ракеткой

Надрез начинают от тыла кости пястья и проводят по косой линии вдоль боковой грани средней фаланги к поверхности ладони. Дальше разрез двигается вдоль ладонно-пальцевой складки, проходит по другой стороне фаланги, и заканчивается в начальной точке разреза на тыле.

Получившиеся кожные лоскуты отделяют и поднимают с помощью хирургических крючков вверх. Немного выше головки кости пястья рассекают сухожилие-разгибатель, оттягивают удаляемый палец, и ножницами рассекают капсулу сустава со всех сторон. Рассекаются также сухожилия-сгибатели и другие ткани, удерживающие палец. Когда палец вычленен, производят манипуляции с нервами и сосудами так же, как и при вычленении по Фарабефу – артерии зажимаются, нервы отсекаются, сосуды лигируются, и сшиваются сухожилия. Рана зашивается послойно, после чего полусогнутая кисть укладывается на шину.

Экзартикуляция большого пальца по Мальгеню

При данной операции разрез делается в форме вытянутого круга, и ведется от пястно-фалангового сочленения на внешней стороне кисти до межфаланговой складки на поверхности ладони, а далее к начальной точке разреза.

Вычленяемый палец оттягивают, край кожного лоскута на тыле отодвигают крючком, и приступают к вскрытию пястно-фалангового сустава. Суставную капсулу рассекают скальпелем со стороны ладони, направляя инструмент под углом 45° к кости пястья, при этом острие направлено дистально. Этот момент наиболее важен, поскольку таким образом сохраняется прикрепление мышц к сесамовидным костям, которые расположены спереди суставной капсулы.

После проведения операции сухожилия сшивают, а рану зашивают послойно. Нужно отметить, что без первого пальца функция кисти страдает достаточно сильно, ее работоспособность падает почти на 50%. Поэтому для коррекции используется фалангизация первой кости пястья.

39207 0

По мере развития автоматизации и техники безопасности отрывы пальцев встречаются реже. По нашим данным, они составляют 2,6%. Отрывы фаланг и пальцев в большинстве случаев происходят на производстве при попадании руки в движущиеся части механизмов, реже — от транспортных или бытовых травм. Отрывы чаще затрагивают дистальные фаланги пальцев; чем проксимальнее расположен отдел кисти, тем реже бывает первичная потеря его.

Под первичной потерей пальцев и части кисти понимаются отрывы, когда нанесенным повреждением отделяется та или иная часть от руки (рис. 126).

Водопроводчик М. , 44 лет, в нетрезвом состоянии попал рукой под приводной ремень. В травматологическом пункте произведена первичная обработка: анестезия поперечного сечения в средней трети предплечья 0,25% новокаином 100 мл, кровоостанавливающий бинт на уровне обезболивания.

Рис. 126. Отрыв II-III-IV-V пальцев на уровне основания проксимальных фаланг.
а - вид кисти после травмы - оторванные пальцы принесены в повязке (рисунок с натуры); б - схема о рентгенограммы.

Очистка кожи, первичная обработка ран культей II-III-IV и V пальцев, удаление костных отломков, выравнивание костных культей и закрытие циркулярных ран трансплантатами по Красовитову и Янович-Чайнскому. Заживление ран с полным приживлением трансплантатов и хорошим формированием культей. Через полгода пострадавшему предложено реконструктивное вмешательство, от которого он отказался, мотивируя тем, что справляется с работой водопроводчика. Короткие культи, проксимальных фаланг подвижны и безболезненны.

Иногда пострадавшие приносят к хирургу оторванные части в повязке, но чаще они являются с открытой раной и изъяном тканей.

Распознавание отрывов, конечно, не затруднительно. Ранения с неполным отсечением, когда имеется связь поврежденной части с проксимальным отделом кисти, - это не отрывы, а осложненные раны или открытые переломы.

Принципы и методика обработки культи те же, что рассмотрены в разделе ран, но при этом следует строго соблюдать правила сохранения каждого сантиметра тканей. Перед хирургом встают следующие вопросы: целесообразно ли пришивать оторванные фаланги, можно ли использовать мягкие ткани с оторванных частей, как обработать культю при отрывах с ограниченным и с обширным повреждением тканей, разрушением руки, каковы особенности последующего лечения?

Почти каждый хирург, работающий в травматологическом пункте, пытается приживить оторванную часть или палец, но пока при истинном отрыве это осуществимо только в руках специалистов. Чаще встречаются сообщения о случаях полного или частичного успеха реимплантации пальцев и кисти, сохранивших связь с конечностью в виде узкого кожно-сосудистого мостика (субтотальные отрывы).

П. Д. Топалов (1967), разработавший специальную методику операции и камеру микроклимата, сообщает о реимплантации 42 отторгнутых пальцев у 32 пострадавших. У 30 больных достигнуто полное приживление, у 9 - частичное (с некрозом дистальных фаланг), полный некроз - у 3.

Реимплантации кисти, ампутированной на уровне запястья при современных достижениях микрохирургии, считается уже закономерной. Реимплантацию пальцев, отторгнутых проксимальней диафиза средней фаланги, Cobbett (1967) считает показанной во всех случаях, когда палец не размозжен. В настоящее время уже уточнены показания, необходимые условия и инструментарий, продолжительность микрохирургических восстановительных операций на пальцах (4-6 ч), разработаны методика шва пальцевых артерий, вен и нервов и детали послеоперационного периода. В специализированных отделениях хирургии кисти в ближайшие годы реимплантации кисти и пальцев будет завершающим этапом первичной обработки ран (Б. В. Петровский, В. С. Крылов, 1976).

Поэтому, если отторгнутая часть кисти сохранена, то пострадавшего следует направить для реимплантации в то лечебное учреждение, где имеются условия и специалист, занимающийся микрохирургией кисти. Такой подход особенно важен при отрывах большого пальца и множественных травматических ампутациях пальцев. Здесь используются все жизнеспособные ткани, различные способы пересадки, перемещения смежных пальцев с учетом их значимости для функции кисти. Успех первичной восстановительной обработки ран при отрывах части, целых пальцев и отделов кисти зависит от атравматичности, асептичности операции, тщательности восстановления анатомических соотношений: остеосинтеза, сосудистого шва артерий, вен и нервов пальца, умелого применения антикоагулянтов, антибиотиков. Весьма ответствен дальнейший процесс реабилитации пострадавшего.

Оторванная кожа с успехом используется при обработке по методу Красовитова. Висящая, отслоенная кожа отсекается, трубчатые лоскуты рассекаются, превращаются в плоские. Лоскут очищается от загрязнения, промывается гипертоническим раствором, смазывается йодной настойкой как с раневой, так и с наружной, эпидермальной стороны. Положив лоскут раневой поверхностью вверх на твердый стол, покрытый гладкой стерильной салфеткой или простыней, или на дерматом, хирург и ассистент растягивают его и острым брюшистым скальпелем снимают с него жир до дермы. Он приобретает вид «лоскута во всю толщу». Затем снова его промывают в теплом физиологическом растворе, протирают салфеткой, смоченной в физиологическом растворе пополам со спиртом. Скальпелем прокалывается несколько отверстий для оттока лимфы, и тогда реимплантат пришивается к изъяну частыми капроновыми швами. Отторгнутые кожные лоскуты используются и спустя 24-48 ч.

При обширных травмах, когда одновременно имеются отрывы нескольких пальцев или части кисти и для покрытия раны культи недостаточно местных ресурсов, необходимо закрыть изъяны кожи пересадкой полнослойных трансплантатов или другими методами, соблюдая принципы сберегательной обработки.

Преимущество замещения изъянов культи трансплантатом и другими видами пересадки перед первичной ампутацией на протяжении состоит в том, что благодаря пересадке сохраняются от усечения дистальные части, которые в дальнейшем хорошо осваиваются больными или бывают пригодны для реконструктивных операций и протезирования. При этом рана заживает почти в те же сроки, что и после усечения (В. К. Калнберз, 1975).

Повреждения ногтя и кончика пальца. Повышенный интерес в современной литературе к травмам, сопровождающимся повреждением ногтя, утратой кончика пальцев, свидетельствует о признании за ногтем и «кончиком пальца» его важного значения в дифференцированных видах труда.

В связи с этим пересматривается тактика при первичной обработке раны, осложненной повреждением ногтя. Отторгнутые ногтевые пластинки не выбрасываютсяг а после обработки укладываются в ложе й пришиваются (Masse, 1967). При отсутствии их используются специально заготовленные гомотрансплантаты ногтевых пластинок. В течение 3 нед они выполняют защитную и фиксирующую роль, а с началом роста нового ногтя - отпадают. При обработке открытых переломов отломки фаланги, связанные с ногтевым ложем, сохраняются, ногтевое ложе восстанавливается, края его раны сопоставляются и накладывается атравматичный шов, обеспечивающий рост ногтевой пластинки (рис. 127).

Много способов предлагается и для «полноценного» замещения дефекта при утрате кончика пальцев. Методом выбора при гильотинной ампутации считается перемещение лоскута с ладоной стороны пальца. При этом ножка лоскута должна содержать ладонный пальцевой нерв, чтобы сохранить чувствительность и стереогноз. Этот способ предпочитается пересадке с соседних пальцев и послойному трансплантату. Более широкое распространение получил способ Tranguilli-Leali (P. А. Губанова, 1972). Сейчас единодушно мнение хирургов о том, что при травматических отрывах на уровне дистальной фаланги, когда невозможна реимплантация, необходимо надежное покрытие изъяна тем или иным способом (рис. 128). При взятии лоскутов с ладони и соседних пальцев нужно учитывать, что при этом образуется новый изъян и потребуется иногда продолжительное приспособление пациента к дополнительному рубцу.

В последнее десятилетие вопрос о полноценном восстановлении кончика пальца вырос в проблему, обсуждающуюся в периодической печати, на симпозиумах и конгрессах хирургов. В результате обсуждения рекомендуется классификация разновидностей первичных потерь кончика пальцев (Р. А. Губанова, 1972; С. Я. Долецкий с соавт., 1976). Michon и соавт. (1970) и другие в основу классификации и рекомендаций замещения изъяна кладут уровень ампутации с учетом повреждения кости, матрицы ногтя и прикреплений сухожилий (рис. 129).

Сейчас обращается особое внимание па консервативный метод лечения культи путем долгосрочной повязки, под которой происходит спонтанное заживление при I-II уровйях. III и IV уровни ампутации требуют радикального иссечения матрицы ногтя и закрытия культи путем пластики (Е. В. Усольцева, 1961; С. Я. Долецкий и соавт., 1976).

Послеоперационное комплексное лечение при отрывах пальцев - это раннее, планомерное восстановительное обучение пострадавшего самообслуживанию и трудовым процессам. Оно осуществляется различными приемами, но все они направлены на то, чтобы развить и укрепить функциональные навыки, чтобы пострадавший освоил культи и реимплантаты пальцев. Этому способствуют: безболезненность операции, постельный режим, возвышенное положение руки, болеутоляющие и снотворные средства, контакт больного с хирургом и методистом лечебной гимнастики, ознакомление пострадавшего с прогнозом и с его ролью в процессе реабилитации.

Рис. 127. Схема фиксаций ногтевой пластинки.

Рис. 128. Различные виды пластики при отрывах и гильотинных ампутациях кончиков пальцев.
а - перемещение кожи на пальце; б - способ Транквили-Леали; в - лоскут на питающей ножке с соседнего пальца; г - с ладони; Э - микростебель по Хитрову.

Рис. 129. Четыре уровня травматической ампутации дистальной фаланги.
Дефект: 1 - мякиша; 2 - на уровне бугристости дистальной фаланги; 3 - на уровне диафиза дистальной фаланги; 4 - на уровне основания дистальной фаланги с повреждением матрицы ногтя и сухожилий.

Течение и исходы после первичных потерь пальцев и кисти сходны с открытыми переломами, но продолжительность лечения дольше. Особенно тяжело отражаются на функции кисти множественные потери фаланг; пострадавшие трудно приспосабливаются к работе, пока не окрепли и болезненны культи, и с этим нужно считаться.

Ампутация и экзартикуляция фаланг, пальцев, кисти. Необходимость ампутации фаланг, пальцев, части и всей кисти может возникнуть при обработке ран и открытых переломов, в процессе лечения не только повреждений, но и заболеваний кисти, а иногда и в период, далекий после травмы или заболеваний, когда кисть становится помехой и угрожает здоровью. В зависимости от времени различны цель, показания и техника ампутации.

Ампутация и экзартикуляция на протяжении пальца при первичной обработке ран в мирное время показаны только при рязмозжении пальца, т. е. при полном нарушении кровообращения, иннервации, повреждении сухожилий и скелета - это ампутация по первичным показаниям.

Вторичные показания к ампутации фаланг пальцев и кисти диктуются осложнениями, возникающими в течение раневого процесса, угрожающими жизни пострадавшего или сохранению органа, а также последствиями, снижающими функциональную пригодность кисти.

Вопрос об уровне ампутации фаланг, пальцев и кисти в настоящее время не имеет того значения, как в конце прошлого столетия и в тридцатые годы нашего века. Это объясняется тем, что при реконструктивных операциях теперь используются и те части фаланг, которые раньше считались не имеющими функционального значения. В настоящее время хирурги ампутируют фаланги, пальцы и кисть «так низко, как только возможно» (Н. И. Пирогов).

Вопрос о преимуществе ампутации перед экзартикуляцией решается хирургами сообразно уровню и тяжести повреждения тканей. Особое значение имеет сохранение мест прикрепления сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, оснований проксимальных фаланг, так как они поддерживают уцелевшие пальцы и препятствуют отклонению их в стороны, обеспечивают устойчивость и точное направление их движений.

При экзартикуляции II и V пальцев некоторые хирурги рекомендуют сразу удалять головку пястной кости, создавая узкую кисть. Однако к вопросу преимущества «узкой» кисти нужно подходить осторожно, так как косметические соображения не всегда приемлемы. Они не являются основанием к усечению пястной кости, если есть возможность ампутировать дистальнее. При опиливании головки пястной кости сила кисти значительно снижается и последующие реконструктивные операции затрудняются. Поэтому ампутация пальцев на уровне диафиза пястных костей при первичной обработке раны допустима лишь при размозжении не только пальцев, но и пястно-фаланговых суставов. Особого подхода в данном вопросе требует большой палец, осуществляющий 40% функциональных возможностей кисти. Даже короткая культя большого пальца полезна, если остальные к нему дотягиваются и возможен захват. Скальпированный большой палец покрывается филатовским стеблем, а короткая культя удлиняется дистракционным методом (Н. М. Водянов, 1974; В. В. Азолов, 1976, и др.).

При множественных ранениях, как уже указывалось, следует сохранять каждый миллиметр тканей, так как в первый момент трудно предугадать, какие пальцы и части кисти окажутся жизнеспособными и функционально пригодными.

19-летний ученик ПТУ Е. попал рукой в камнедробилку. Скорой помощью был доставлен в больницу, где установлен открытый перелом дистальной и средней фаланг II и V пальцев, перелом дистальной фаланги III и средней фаланги IV пальца. Под проводниковой анестезией произведена первичная обработка с вычленением II и V пальцев в проксимальном межфаланговом суставе с наложением на культи глухих швов. Рана IV пальца обработана, отломки сопоставлены и наложен глухой шов и вытяжение за мягкие ткани дистальной фаланги на шине Белера. Для дальнейшего лечения больной направлен в поликлинику. Острых болей не было, но на седьмой день развилась инфекция, швы на культях II и V пальцев разошлись, обнажились опилы фаланг, обозначился некроз IV пальца (рис. 130, а, см. вклейку). Дальнейшее лечение было продолжительным: дважды производилась реампутация II пальца, однократно реампутация IV и V пальцев, вскрывалась флегмона среднеладонного пространства. Пострадавший был нетрудоспособен 97 дней и признан инвалидом II группы.

У станочника Ц. , 44 лет, хирург сохранил частично отторгнутые размозженные фаланги I-I I пальцев правой кисти. Исход благоприятен (рис. 130, б, в).

Техника ампутации пальцев

Операции усечения пальцев и кисти особых трудностей не представляют, но часто они бывают атипичными и индивидуальны у каждого пострадавшего. Однако основные правила ампутации пальцев должны соблюдаться в любых условиях. Вкратце они сводятся к следующим положениям.

Тщательная дезинфекция кожи кисти и предплечья. Полное обезболивание и обескровливание. Лоскуты кожи с подкожной клетчаткой выкраиваются длиной больше диаметра пальца с любой его стороны - ладонной, тыльной или боковой, где есть здоровая кожа. Мягкие ткани пересекаются до кости режущим движением на избранном уровне, оттягиваются кистевым ретрактором в проксимальном направлении и тщательно защищаются при перепиливании кости.

Кость перепиливается перпендикулярно оси пальца алмазным диском, включенным в бормашину, или электродрелью (это наиболее атравматичный способ, дающий ровный опил), при отсутствии диска - пилой Джигли или тонкой ножовкой. Опил сглаживается фиссуром, зачищается рашпилем или напильником. На ладонные пальцевые артерии накладываются лигатуры. Сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев осматриваются; если они размяты или разорвань^ то отсекаются на уровне здоровой части и пришиваются к мягким ткан»м или надкостнице. Осматриваются нервы пальцев; если они видны на поверхности, то слегка выделяются и отсекаются лезвием безопасной бритвы на 1,5-2 мм проксимальиее опила кости. При правильном пересечении мягких тканей нервы в ране не видны. Костные крошки с опила кости тщательно удаляются струей горячего физиологического раствора или риванола или же влажным шариком. Дренаж культи необходим в тех случаях, когда хирург не уверен в гемостазе и асептическом заживлении. Дренаж осуществляется нитями лески, шелка или тонкими резиновыми полосками и выводится на тыл через специальный разрез. Его не рекомендуется выводить на ладонную или боковую поверхность пальца. Перед наложением швов излишние ткани срезаются, лоскуты тщательно прилаживаются и укрепляются редкими швами или прикалываются тонкими короткими иглами (если нет противопоказаний к закрытию раны). Культи можно покрыть различными способами в зависимости от состояния тканей.

Например, у больного Б. при отрыве I-II и III пальцев на уровне проксимальных фаланг более ровная культя I пальца после обработки закрыта трансплантатом по методу Ларина. На культе II пальца ладонный и тыльный лоскуты оказались достаточными и были свободно сближены над опилом и сшиты. На III пальце мягких тканей было недостаточно для покрытия дефекта, и опил покрыт трансплантатами кожи, взятыми с отторгнутого пальца.

Культя после операции покрывается черепицеобразно наложенной давящей повязкой. При обширных повреждениях накладывается гипсовая лонгета с подкладкой или шина. Через сутки, не снимая полностью повязки, удаляют дренаж. Швы после ампутации снимаются позднее, чем обычно, - на 10-12-й день. Занятия лечебной гимнастикой начинаются, когда стихнет боль и минует опасность инфекции.

Экзартикуляция пальцев производится на основании этих же положений. Опыт показал, что успех ее во многом зависит от того, насколько тщательно иссечены суставная сумка и связки; хрящевая поверхность, если она не повреждена, сохраняется. При ампутации пальца на уровне диафиза пястных костей применяется чаще продольный разрез параллельно оси пальца, реже - ракетообразный и клиновидный, в зависимости от того, где на пальце имеется здоровая кожа; техника операции не стандартна.

При ампутации на уровне пястной кости, нястно-фалангового сочленения или у основания пальца, особенно первого, когда нет лоскута для покрытия культи, производится перемещение ткани, свободная пересадка кожи или изъян замещается филатовским стеблем.

Ампутация или экзартикуляция пальцев в период гнойного расплавления тканей нецелесообразна, так как дает большой процент осложнений, реампутации, удлиняет срок лечения и отягчает исход.

Щадящая тактика, принятая хирургами Советского Союза как в мирное, так и в военное время, вполне оправдана, так как при своевременной хирургической обработке раны, антибиотикотерапии, остеосинтезе и пластике кожи сохраняются и те пальцы, к усечению которых имеются относительные показания. Последующее комплексное лечение, реконструктивные вмешательства и трудовое обучение пострадавших способствуют восстановлению утраченных и приспособлению сохраненных функций. Сбереженные пальцы оказываются деятельными.

В современной литературе немало внимания уделяется вопросу о послеоперационных болях в культе. Связывая происхождение этих болей с развитием невромы на культе нерва, для профилактики ее хирурги применяли различные способы обработки конца усеченного нерва - от алкоголизации, замораживания хлорэтилом до каутеризации.

Однако причиной послеоперационных болей не всегда является наличие невромы, развивающейся на конце усеченного нерва, как это представлялось общим мнением. Боли чаще обусловлены раздражением аксонов воспалительным инфильтратом или сдавленней рубцовой тканью и сопутствующими вазомоторными расстройствами. Следовательно, наиболее действенным мероприятием, направленным на предупреждение этих осложнений, является профилактика развития воспалительных явлений в ране. Поэтому большая часть современных хирургов отказывается от каких-либо химических или физических воздействий на культю нерва при ампутации. Среднее число дней нетрудоспособности при первичных потерях и ампутации фаланг колеблется от 28,5 до 64,5.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти

Ампутация конечностей является нередко большим и весьма травматичным хирургическим вмешательством, поэтому борьба за жизнь пострадавшего продолжается и в послеоперационном периоде.

После ампутации конечностей почти у всех пострадавших держится стойкая и выраженная анемия. Переливание крови в первые дни после травмы является наиболее эффективным лечением анемии и служит профилактикой нагноения ран. С этой целью в первый и ближайшие дни после операции необходимо переливать по 250- 400 мл цельной крови или эритроцитарной массы через один - два дня, в зависимости от состояния больного и степени разрушения тканей. При тяжелых и гнилостных осложнениях лучше переливать свежую кровь. Объем переливаемых растворов должен достигать 2-3 литров в сутки при сочетании с применением диуретиков (лазикса, маннитола).

Для компенсации метаболического ацидоза, который, как правило, имеется при размозжениях конечностей, сопровождающихся шоком, показано применение щелочных растворов под контролем показателей кислотно-щелочного равновесия. Бикарбонат натрия вводится в вену в количестве 200-400 мл 4 % раствора. С целью коррекции метаболических расстройств и улучшения обмена веществ целесообразно введение концентрированной 40 % глюкозы в количестве 60-100 мл с инсулином, витамина С (5 % раствор - 10 мл) и витамина (6 % раствор - 2 мл). Необходим систематический контроль над состоянием свертывающей системы крови. С профилактической целью показано назначение антикоагулянтов непрямого действия.

Всем пострадавшим с отрывами и размозжениями конечностей в обязательном порядке вводится 3000 ЕД противостолбнячной сыворотки по Безредко и 0,5 столбнячного анатоксина подкожно. Для профилактики анаэробной инфекции применяется 30000 ЕД противогангренозной сыворотки, вводимой внутримышечно, по инструкции, прилагаемой к препарату.

При открытом ведении раны первая перевязка, если нет особых показаний, производится через 4-6 суток. Если в послеоперационном периоде не наступает улучшения самочувствия пострадавшего, то состояние ран необходимо проверить раньше. Сухая рана с грязно-серыми тканями свидетельствует о септическом состоянии больного либо о выраженной анемии, гипопротеинемии и требует, кроме массивных переливаний крови и кровезаменителей, широкого раскрытия раны и проведения дополнительных разрезов и фасциотомий. Если имеется подозрение на кровотечение, надо раскрыть рану, лигировать кровоточащий сосуд и ввести дренаж.

Для эвакуации из раны отделяемого удобно пользоваться стеклянными или синтетическими дренажами. При выделении гнойного содержимого по дренажной трубке произвести ревизию раны.

Мазевые повязки на культе имеют ограниченное применение. Показаны дренирующие и подсушивающие повязки, смоченные гипертоническим или антисептическими растворами (иодинол, хлоргексидин, борная кислота и т.п.).

Иммобилизация после усечения голени и стопы, предплечья и кисти продолжается до ликвидации острых послеоперационных явлений (отек, некроз тканей, наличие отделяемого) либо до снятия швов. Больного после ампутации бедра надо уложить на кровать с деревянным щитом под матрацем. Тазобедренный сустав на стороне ампутации должен быть максимально разогнут.

После ампутации плеча больного укладывают на постели с приподнятым положением надплечий, без дополнительной иммобилизации; культя плеча - в положении умеренного отведения.

Закрытие раны надо производить, как только культя очистится от некротических и гнойных тканей. При подвижной коже в области краев раны накладываются вторичные швы. Если рану не удалось закрыть одномоментно, то через два-три дня швы вновь подтягиваются до полного сведения краев раны. При образовании полости под сведенными краями раны на дно ее укладывается дренаж с отверстиями для оттока содержимого.

Если пластику местными тканями выполнить нельзя, показана свободная пластика толстым лоскутом. Дерматомная пластика марками может быть произведена даже на недостаточно очистившуюся рану. Подобная операция не только позволяет уменьшить раневую поверхность, но и способствует очищению раны, стимулирует развитие здоровых грануляций и значительно улучшает общее состояние больного.

Лечебное протезирование способствует более быстрому формированию культи, позволяет раньше поднимать больного и значительно улучшает его общее состояние. При лечении пострадавшего с множественной и сочетанной травмой сопутствующие повреждения верхних конечностей затрудняют пользование костылями, а повреждение обеих нижних конечностей лишает пострадавшего единственного средства опоры.

Ампутация фаланг
Операцию производят, стремясь сохранить возможно больше тканей, в том числе обязательно кости. Удалять можно только явно нежизнеспособные ткани. При наличии скальпированной раны кожи и мягких тканей и целости кости следует применить кожную пластику свободным лоскутом или лоскутом на ножке.

На кисти, которая находится в положении пронации, скальпелем выкраивают два закругленных лоскута - ладонный и тыльный. Ладонный лоскут по возможности должен быть большей длины с тем, чтобы рубец располагался на тыльной поверхности пальца. Оба лоскута включают в себя всю толщу мягких тканей до кости. Дистальную часть фаланги, подлежащую удалению, перепиливают пилкой или откусывают костными кусачками. Кусачками нужно пользоваться осторожно, чтобы не расколоть оставшуюся часть фаланги. Сглаживают костные выступы. Рану зашивают 2-3 шелковыми швами. Накладывают давящую повязку.

Вычленение (экзартикуляция) фаланг
Операцию начинают с определения проекции линии межфалангового сустава при максимальном сгибании пальца (рис. 181). Линия сустава находится для концевой фаланги на 2 мм, для средней - на 4 мм и для основной на 8 мм дистальнее угла, образуемого на тыле пальца при сгибании соответствующей фаланги. Кроме того, проекция сустава при согнутом в суставах пальце соответствует линии, проводимой продольно через середину ширины боковой поверхности оставляемой фаланги. На тыле пальца по проекции межфалангового сустава проводят разрез мягких тканей и проникают ножом в полость сустава. Пересекают его боковые связки и проводят скальпель за фалангу, стараясь не удалять его от кости. Следуя ножом по ладонной поверхности фаланги, выкраивают закругленный ладонный лоскут. Активно кровоточащие пальцевые артерий, особенно лучше развитые ладонные, перевязывают. Суставной хрящ удалять не следует (С. Ф. Годунов), так как после этого возможно развитие остеомиелита. Кожный лоскут пришивают шелковыми швами. Вычленение (экзартикуляция) пальцев кисти Операция осуществляется с образованием лоскутов, которыми укрывают головки пястных костей. Кожные лоскуты выкраивают с таким расчетом, чтобы рубцы не располагались на рабочей поверхности. Для I, III и IV пальцев рабочей поверхностью является, ладонная, для II пальца - лучевая и ладонная, для V пальца - локтевая и ладонная (рис. 182).

Рис. 181.
1 - экзартикуляция ногтевой фаланги; А - схема показывает проекции линии суставов; Б - тыльный разрез мягких тканей для экзартикуляции ногтевой фаланги (пунктир показывает разрез на ладонной, поверхности пальца): В - выкраивание ладонного лоскута; Г - положение лоскута после экзартикуляции. II - этапы ампутации пальца; А - направление разрезов мягких тканей; Б - образование короткого тыльного и длинного ладонного лоскутов; В - образование культи после сшивания лоскутов.


Рис. 182. Экзартикуляция пальцев кисти.
А - линии разрезов при экзартикуляции: I пальца по Мальгеню, II и V пальцев по Фарабефу, III пальца по Люппи, IV пальца по Фарабефу; Б - момент рассечения связок сустава при экзартикуляции IV пальца кисти.

Вычленение III и IV пальцев по Люппи. Проводят круговой разрез до кости на уровне ладонно-пальцевой складки. На тыльной поверхности основной фаланги производят дополнительный срединный продольный разрез, который начинают от головки пястной кости и соединяют с круговым. Образовавшиеся лоскуты отсепаровывают в стороны. Проникают скальпелем в пястно-фалангеальный сустав и, рассекая суставную капсулу с боковыми связками, удаляют палец. Перевязывают пальцевые артерии. Можно сшивать над головкой пястной кости сухожилия сгибателей и разгибателей.

Вычленение II и V пальцев по Фарабефу. На II пальце разрез ведут по тыльной поверхности от линии пястно-фалангового сустава дугообразно к середине длины лучевой поверхности основной фаланги. Отсюда разрез направляют через ладонную поверхность основной фаланги к локтевому краю пальца, не доходя 2 мм до межпальцевой складки. Начальную и конечную точки разреза соединяют дополнительным разрезом. Образованный ладонно-лучевой кожный лоскут отделяют. Удаляют палец, пересекая скальпелем боковые связки и капсулу сустава. Перевязывают пальцевые артерии. Выкроенный лоскут пришивают шелковыми швами к оставленной кромке кожи на локтевой поверхности удаленного пальца. При удалении V пальца выкраивают лоскут на ладонно-локтевой поверхности основной фаланги мизинца.

Вычленение большого пальца по Мальгеню. Разрез на ладонной стороне пальца проводят на 0,5 см проксимальнее межфаланговой складки, а на тыле пальца следуют на 0,3 см дистальнее пястно-фалангового сустава. После рассечения мягких тканей по линии эллипса образовавшийся на ладонной поверхности лоскут кожи отсепаровывают. Удаляют палец теми же приемами, стараясь сохранить переднюю стенку суставной сумки с сесамовидными косточками, к которым прикрепляются мышцы, способные в дальнейшем управлять движениями оставшейся метакарпальной кости. После перевязки сосудов накладывают швы на кожную рану.

Ампутация предплечья
Ампутация предплечья выполняется с использованием лоскутов, выкраиваемых со стороны сгибателей и разгибателей. Иногда применяют манжетный метод, когда для закрытия культи выкраивают кожный лоскут в виде манжетки длиной в половину диаметра (1/6 окружности предплечья на уровне усечения) с добавлением 4 см на сократимость кожи.

Ампутация плеча
Ампутация плеча производится по конусо-круговому трехмо-ментному способу Н. И. Пирогова или чаще двухлоскутным методом, когда длинный кожно-фасциальный лоскут выкраивают с передней поверхности плеча, а короткий - с задней.